尊敬的领导：
本村辖自然村xx个，共有农户xx户人，其中贫困户xx户，贫困发生率为%，xx年农民人均收入xx元，村集体经济收入xx万元。(各村可根据本村自条件、础设施建设、经展状、文教生和社会保障情况）
特申请为贫困村。
村委会(盖章)
xx年xx月xx日
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