人民政府行政复议办公室：
你单位受理 申请与 人力资源和社会保障局工伤认定行政复议一案，依照法律规定，特委托：
下列人员为我（单位）的代理人
（1）姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
（2）姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
委托事项与权限：
委托人：
受委托人：
二0一 年 月 日
注：（1）一般代理为：代为参加行政诉讼、代为签收法律文书
（2）特别授权为：代为行政复议、代为承认、放弃、变更、增加行政复议请求、进行和解、提起行政诉讼、代为签收法律文书等。
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