_______________：
我单位于___年___月___日至___年___月___日对你
___年___月___日至___年___月___日_____________情况进行了检查，违法事实及处理决定如下：
一、 违法事实
(一)
1.
2.
(二)
……
二、 处理决定
(一)
1.
2.
(二)
……
限你自收到本决定书之日起日内到将上述事实核查。
你若对上述事实有争议，依照本决定的期限自确认之日起六十日内依法向 申请复议。
单位(印章)
年月日
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