(_____________)民初号
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
原告_______________与被告_______________(写明案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。
_______________诉称，(概述原告的诉讼请求、事实和理由)。
_______________在提交答辩状期间未对管辖权提出异议/未应诉答辩。
本院经审查认为，(写明移送的事实和理由)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第_____条、第三十六条规定，裁定如下：
本案移送_____________人民法院处理。
本裁定一经作出即生效。
审判长_______________
审判员_______________
审判员__________
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