兹有 ，身份证号码为： ，承揽富蕴县库额尔齐斯镇南山片区棚户区改造工程建设项目（三期），本人欠 等 款项合计 元。现委托富蕴县富临房地产开发有限公司将本人以上的欠款 元（大写： ），转到以下帐户，以上款项在本人工程结算款里扣减。
户名：
开户银行：
帐号：
收款人联系电话：
委托人（签字、指模）：
日 期： 年 月 日
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