县镇村村委：
我是xx村（居）民委员会的农村居民。前1年本人家庭年人均净收入为x元，低于我市（县）农村低保标准。由于本人家庭收入低生活困难，现申请农村低保保障。
本人作出如下声明及授权：
1、本人及家庭成员（含共同生活和非共同生活的家庭成员）了解广西农村低保政策和申请程序及相关要求。
2、本人及家庭成员（含共同生活和非共同生活的家庭成员）所提交的有关材料真实有效，如有虚假，本人将自动放弃申请，且本人及共同生活家庭成员将在一年内不再提出申请。
3、本人授权并配合城区（县、市）民政部门（居民家庭经济状况核对机构）和乡（镇）人民政府（街道办事处）、村（居）委员会对本人及本人家庭成员（含共同生活和非共同生活的家庭成员）的相关信息和经济状况进行核查，包括入户调查。
本人联系电话：
本人家庭领取农村低保金账户：
开户银行：
开户人姓名：
此致
敬礼！
申请人：
20xx年x月x日
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