委托人：________________________
受委托人：_______________________
现委托上列受委托人在本人与_________因_______________纠纷一案中，作为本人的诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：________________________。
委托人(签字)：_____
受委托人(签字)：_____
_____年_____月_____日
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