浅谈以电子病历为核心的医院信息系统

ＳＹＳ　ＰＲＡＣＴＩＣＥ　系统实践　浅谈以电子病历为核心的医院信息系统　◆王静仪　摘要：伴随着新医改的不断深化和进一步的实施，医疗行业的信　息化建设速度也大大加快了，以电子病历（ＥＭＲ）为核心的医院信息　化建设步伐也大大得到了推进，本文浅谈医院在实施电子病历过程中　的一些问题和建设以电子病历为核心的医院信息系统的机遇和发展。　关键词：电子病历；信息化　１．电子病历的概念　电子病历（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｃｏｒｄ，简称ＥＭＲ）　根据卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》给　出的定义：电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、　保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）　临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人　在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细　的临床信息资源。　电子病历不仅是一个信息记录，还是一个信息高度集　成的信息系统，电子病历的实现实质上代表了医院医疗工　作全面信息化的进程，代表了医疗卫生行业的全面信息化　步伐。因此，它的实现是一个长期的发展过程，尤其是它　的发展很大程度上也依赖于临床信息系统的发展。　２．建设以电子病历为核心的医院信息化　建设思路　医院信息化建设首先应确立以电子病历为核心的　建设设计思路，在此基础上拓展医生工作站、护理工　作站、医院信息系统（ＨＩＳ）、检验科检验信息系统　（ＬＩＳ）、医学影像信息系统（ＰＡＣＳ）等，实现医院信　息化的大整合、大开发、信息共享，充分发挥电子病历　系统的资源优势，合理利用信息资源为医院信息的后期　挖掘和数据检索工作创造良好的数据基础。　医院通过实现信息化的手段来服务于医院的管理模　式的不断转变和服务流程的缕顺和改进，进而不断提升　医院的管理水平和工作效率。这一层面的信息化建设，　需要有大量充裕的资金支持做保证，还需要医院领导者　有着科学合理的规划建设思路和整体的信息化建设布　局，对医院管理模式和业务流程的影响也非常大，这就　对医院的领导者提出了相当高的要求。当电子病历系统　应用贯穿于各个专业的临床系统时，信息的标准化、各　系统间的集成就需要综合考虑。这就为我们提出了一个　良好的课题，建设电子病历系统首先需要做什么呢。一　个良好的电子病历系统建设思路是首先需要搭建一个医　院信息系统综合数据集成平台，在这个数据平台上实现　各专业系统的集成和数据的交互。这样才能确保临床信　息系统建设的最终完整的综合应用，充分发挥医院信息　系统的作用。　目前各医院在信息化建设思路上缺乏对医院信息化　建设的整体考虑和长远发展考量，信息化建设停留在缺　什么补什么的原则基础之上，造成信息化建设的重复投　资，出现各系统问兼容性的问题，医院信息化建设缺乏　明显的层次和各系统问无法形成有机整体的现实问题，　需要日后不断地缕清和不断开发，才能更好地为医院的　发展提供强有力的信息化保障。　３．电子病历的应用中的问题　３．１电子病历的法律效力问题　目前电子病历的实施和使用中缺乏有明确的法律和　法规对于电子病历系统进行保护，医患双方在出现医疗　纠纷问题后，电子病历是否具有法律效力，电子病历的　真实性得不到完全的肯定，使之成为纠纷解决的关键问　题。目前较多医院实行了电子签名和手工签名相结合的　签名制度，较好地解决了医护人员的电子签章问题，但　对于患者方面的签名是无法解决的。也为日后的问题的　纠纷调处埋下了隐患。而且这与我们所倡导的建设电子　病历系统的初衷相违背，无法实现真正的信息电子化。　这一现实问题还需要卫生行政管理部门积极研究出台对　电子病历的实质性保护法规。　３．２电子病历使用人员的登录管理问题　对于电子病历的使用人员应严格按照电子病历登　录管理制度严格执行。医护人员应严格使用和保护好自　己的登录口令和登录密码，凡本人的密码不得向他人透　露，医护人员不得借用他人登录口令和密码进行电子病　历操作。医护人员本人可根据实际情况不定期对密码进　信息系统工程ｌ　２０１３　３　２０　４９　＜　ＳＹＳ　ＰＲＡＣＴＩＣＥ　系统实践　行修改。严禁盗用他人的密码进行电子病历操作。电子　病历系统也需要有痕迹管理功能，对于病历的修改和删　了病历质量管理也加强了对于病历管理制度的执行力　度。形成了病历管理的信息化网络化管理新形式，提高　了医务及病历管理部门的工作效率，大大促进了医院病　历水平的不断提升。　４．３电子病历数据的检索和后期数据挖掘　除等操作需要在后台进行数据记录和标记，以便日后查　证。对于上级医生和病历质量管理部门应通过电子病历　系统提供的病历质控功能进行病历的调阅和评分。信息　化科室管理人员不得对电子病历内容进行修改和删除，　充分保证数据的完整和安全性。　３．３电子病历的真实有效性保障问题　电子病历的实施和使用，大大方便了医生的医疗活　动，因其具有强大的数据记忆性，大大提高了病历书写　伴随着电子病历系统的不断实施，存储的大量电子　病历信息为日后的数据挖掘和信息的检索提供了数据基　础，通过电子病历系统可以实现既往住院信息的快速分　类检索和过滤，并根据医护人员或科研人员的需求将检　索结果进行输出，实现科研数据调用的功能。电子病历　的速度，提高了医生的工作效率，节省了工作时间，但　也会出现对于患者病情不进行详细问询，出现病历中的　简单重复问题，大量照搬现成病历数据，会造成日后不　必要的医疗纠纷和不利于患者的治疗和康复。也就失去　了日后数据挖掘的意义。无法体现出以电子病历为核心　的医院信息系统的优势之所在。　４．电子病历实施后的机遇分析　４．１促进医疗工作质量和效率的提高　电子病历系统为医护人员的日常工作提供了强有力　的信息化支持。充分发挥计算机和网络的优势资源，主　动智能的通过电子病历系统提供像智能知识库、药品数　据库等专业数据库，可以为医护人员提供充分而有效的　信息服务，如辅助医生做出判断，提示医护人员药物相　互的配伍禁忌等。通过电子病历强大的病历模板功能，　规范医护人员的操作，提高医生病历书写质量，不断提　高医院医疗服务水平。　电子病历系统可以对医生的病历书写进行相应的辅　助，通过便捷的编辑工具，建立的病历模板，极大地提　高病历书写效率，真正将医生从繁重的医疗文书工作中　解放出来，将时间留给患者，增加医患沟通时间，不断　增进医患关系，为患者的治疗和医患关系的融洽提供了　时间保证。将护理工作表格完全信息化，减少护理量表　的差错率和漏画可能性，充分降低了人为因素的错误，　计算机自动处理医嘱和表格。系统可将临床检验结果快　速无纸化回传，减少了中间环节，节约医患的等待时　间。大大提高了医疗工作的效率。　４．２加强病历的质量管理　电子病历的实施加大了医院病历质检部门对于病　历的中间和终末管理，实现了对于病历的实时监控和管　理，运用现岗病历和终末病历两级病历质控系统对于病　历进行查阅、评分。临床科室通过电子病历三级审核功　能，从三个不同层面对病历的质量加以考核和控制，通　过普通医生、病区主任、科主任三级管理机制，即加强　５０　信息系统工程ｌ　２０１３　３．２Ｏ　的数据挖掘可以从大量的病历数据中根据设置条件自动　搜索出隐藏于其中的有着特殊关系性的信息，并对此类　信息进行分析、统计和归类，从而为疾病的诊断和治疗　提供科学的准确的辅助决策支持功能。　４．４区域信息的资源共享和远程医疗　电子病历的实施为区域卫生信息的资源共享和远程　医疗提供了有力的支持，各医院电子病历的实施会保存　大量的患者医疗信息，通过城域网等网络形式实现各个　医疗机构间的资源共享，信息交互，当病人转诊时，电　子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。　为搭建医疗信息的数据平台和居民健康档案的构建提供　了有力的保障。最终实现患者的健康信息和疾病状况网　络化传输。电子病历发展的下一步，是实现个人健康档　案记录，可以伴随病人流动。　５．总结　以电子病历为核心的医院信息化系统的建设不是一　朝一夕的事情，各医院的信息化建设需要调动各方面的力　量相互配合，相互支持，统筹安排、不断缕顺，逐渐完善　这一系统工程。电子病历在应用过程中还存在着大量有待　解决的问题，相信这些问题会伴随着国家相关法律、法规　的不断出台和完善及信息化技术水平的不断发展，而逐一　攻克的，以电子病历为核心的医疗信息化建设必将为医疗　事业的发展和不断前进贡献巨大的力量。　润　参考文献　［１］卫办发［２００９１１３０号，电子病历基本架构与数据标准（试行）［ｓ】　［２］陈丽欣，张荣霞，刘艳超．电子病历的现状及发展【Ｊ　Ｊ＿中国误诊学　杂志，２００９，９（１０）．　［３】胡建英精神科电子病历系统的ｓｗｏＴ分析Ｕ】中华医学会第　十六次全国医学信息学术会议论文汇编：３０６—３０８　【４］中国医院协会信息管理专业委员会中国医院信息化发展研究　报告（白皮书）Ｕ１中国数字医学，２００８（６）：１１—１９　（作者单位：天津市安定医院（天津市精神卫生中　心））