姓名 身份证号码 性别 联系方式（手机） 年龄 医术专长（应包括使用的中医药技术方法和擅长 治疗的病证范围） 工作单位或住址 1.医术的基本内容及特点描述 一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲 3.医术安全性 2.医术专长适应症或适用范围 4.医术有效性 5.医术潜在的风险性及防范措施 6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料 1.接触中医时间 2.接触中医形式 二、中医医术渊源说明 3.学习或掌握的中医典籍 4.主要中医学术思想阐述 三、中医医术确有专长师承合同师承老师姓名 联系方式 性别 出生年月 现工作单位或住址 真实性 师承老师学术方向 师承关系确立时间 跟师时间 师承人现学术方向 师承合同签订时间 自 年 月起至 年 月 师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写） 出师结论（师承指导老师填写） 师承医疗机构评价意见（师承人员学习情况、职业道德、临床能力方面评价） 本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。 承诺人签名（指印）： 承诺时间： 年 月 日 （1）县级中医药主管部门证明 证明内容： 签字并盖章 年 月 日 （2）所在居委会、村委会证明证明内容 证明内容： 四、经多年中医医术实践活动人员的推荐证明材料（任选一项） 签字并盖章 年 月 日 （3）至少十名患者推荐证明 就诊时间、情况（同时序姓名 号 果，检查结果等材料） 1 □广告 □介绍 □慕名 □其他 同意推荐请性别 年龄 家庭详细住址 联系方式 所患疾病 附上治疗效就诊信息获取途径 签字手印 2 □广告 □介绍 □慕名 □其他 3 □广告 □介绍 □慕名 □其他 4 □广告 □介绍 □慕名 □其他 5 □广告 □介绍 □慕名 □其他 6 □广告 □介绍 □慕名 □其他 7 □广告 □介绍 □慕名 □其他 8 □广告 □介绍 □慕名 □其他 9 □广告 □介绍 □慕名 □其他 10 □广告 □介绍 □慕名 □其他 常用方剂 1 常用药物 常用方剂 2 常用药物 常用方剂 五、现场辨识中药申报表 3 常用药物 常用方剂 4 常用药物 常用方剂 5 常用药物 常用方剂共 方 常用药物 味（不少于50种），填入常用药物表，以备现汇总 场辨识考核使用。 是否有毒性药物 □ 否 ，□ 是。 如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。 （一）常用药物表 序 号 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 中药 名称 序 号 2 7 12 17 22 27 32 37 42 47 中药 名称 序 号 3 8 13 18 23 28 33 38 43 48 中药 名称 序 号 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 中药 名称 序 号 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 中药 名称 （二）有毒药物表 序 号 1 中药 名称 序 号 2 中药 名称 序 号 3 中药 名称 序 号 4 中药 名称 序 号 5 中药 名称 6 11 16 7 12 17 8 13 18 9 14 19 10 15 20 在指导老师指导下应用医术专长过程中是否存在医疗纠纷？如有，是否造成严重后果？ 六、中医医术实践活动中医疗安全情况 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 七.真实性承诺 承诺人签名（并按指印）： 承诺时间： 年 月 日 相关申报资料粘贴页
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