药事管理 石文文 201330634
摘要：医患关系紧张在很大程度上源于医患之间严重的信息不对称。医患之间的信息不对称会带来严重后果，以博弈论的角度探讨在信息不对称情况下医生及医疗机构违规行为的必然性。解决医患关系应该尽量缓解人为因素导致的信息不对称以及从完善体制的角度来规避医生和医疗机构的违规行为。 关键词：医患关系；就诊；博弈
著名经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗(Arrow, 1963) 在论述医疗市场的特征时指出, 医疗市场中医患双方处于信息不对称状态, 从而使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性[ 1] 。医患关系是医疗体系中最基本最重要的关系, 也是最复杂的人际关系, 建立良好的医患关系是保证医疗工作顺利进行的必备条件。医生与患者之间是为共同的目标——治疗疾病而联系在一起的。这种人际关系, 从一开始就是有矛盾的。由于医学的专业性, 医患之间掌握的医学知识的信息量不同、医疗过程的复杂性和高风险性等情况是必然存在的。但是这种矛盾并不是不可调和的, 而是在一定情况下可以向良性发展的。 1医患关系博弈类型分析
根据参与人能否形成约束性协议,博弈可分为合作博弈和非合作博弈两种。非合作博弈论是指参与人在行动选择时无法达成约束性协议的博弈。医患之间的利益博弈属于非合作博弈。
根据行动顺序,参与人是否“同时”选择行动,博弈可分为动态博弈和静态博弈两种。医患纠纷化解过程中医患双方的行为有其固有的先后顺序,表现出次序性和选择的多次性,从而表现出博弈行为的动态特征。即:医方行动时,知道了患方的选择,或者,患方行动之后知晓了医方的选择,这就是动态博弈。在动态博弈中,行动有先后次序,后行动者可以通过观察先行动者的行为,来获得有关先行动者的信息,从而证实或修正自己对先行动者的判断。医患之间的利益博弈属于动态博弈[2]。
根据参与人是否均有完全信息的,博弈可分为完全信息博弈和不完全信息博弈两种。医方和患方相比,患方在医学信息掌握方面,不如医方全面,这即是表现出患方的不完全信息性,至少有一个参与人具有不完全信息的博弈,称为不完全
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信息博弈。即所谓的医患信息不对称现象。故医患之间的利益博弈属于不完全信息博弈[3]。
将以上三点结合起来,我们可以说医患之间的博弈为不完全信息下的动态的非合作博弈。 2医患关系的博弈
2.1医患双方在就诊时的博弈
假设医疗市场假设医疗市场只有医方和患方,并没有监督机构和其他第三方机构参与。医患双方分别分类,医方按是否履行《中华人民共和国职业医师法》的职责,遵守医德,尽心为病人着想分类。医生按此分为尽责和不尽责。患者按是否配合医生的诊疗活动分为配合和不配合。医患双方两两配对，形成四种情况。
假定医生诊治患者的收入为R，患者接受治疗支付的成本也为R。医生尽责时付出的成本为C1；不尽责时成本为C2。医生不尽责时往往会获得额外的收益设为Ra。将患者生病时的痛苦量化设为Cp；患者对治疗的预期效果为Ue。患者因医生尽责而收到额外收益设为Ua。
当医生尽责为患者诊治且患者配合医生的治疗时，医生的收益为：R-C1；患者在接受治疗获得额外收益，因此其收益为：Ue+Ua-R。医生尽责为患者诊治，但患者不配合时，医生的收益为0；患者要承受疾病的疼痛收益为-Cp。依次类推算出医患双方四种情况下的收益，作出收益矩阵如表2-1所示：
表2-1医生与患者博弈收益矩阵
医生 尽责 不尽责
2.1.1 医生履行职责同时患者配合
虽然存在医患双方的信息不对称的现象,但是医生出于诊疗规章和医德的限制,尽力为患者解答疑问,医患沟通顺畅。患者对医生的诊疗行为及诊疗结果基本满意,并对程序没有异议。这是医患双方最理想的状态即和谐的医患关系。此时医患双方均可获得较好的收益:医生：R-C1；患者：Ue+ Ua-R。 2.1.2医生履行职责但患者不配合
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患者 配合 R-C1，Ue+ Ua-R R+Ra-C2，Ue-R 不配合 0 ，-Cp 0， -Cp 医生遵守医德和规章尽心为患者诊治但患者却不配合医生的治疗，造成此种情况的主要原因是患者对医生的不信任。近几年医疗事故和医疗纠纷的加剧，患者对医生的信任危机升级。另外，还有可能是因为医疗费用过高，患者自身承受不起高额的医疗费用而采取消极的态度。 2.1.3医生不履行职责同时患者配合
主观原因是由于医生缺乏医德，不以患者康复为目标，单纯追求自身的经济利益。在患者单方并不知情的情况下，违背医生的职业规范和诊疗常规，给患者开“大处方”，实施过度医疗，做不必要的各项检查，不对症开药等等。客观诱发因素是医生违规利用“举证责任倒置原则”，谋取自身经济利益。医生和患者均采取消极措施的可能性不大，此时很可能不会开始诊疗活动或及时开始也不会维持太久时间。 2.2模型分析
对患者而言，由于对治疗效果的期望值较大，因此Ue-R>Cp条件很容易成立。同理Ue+Ua-R>-Cp成立。所以患者配合医生诊疗是占优势的。同时，医生选择尽责成本一般大于不尽责成本C1>C2。因此R-Cl 这种逆向选择与医患的彻底对立,如影随形。于是,患者普遍不信任医生医生也不尽职尽责的行医。进而医患纠纷呈数量向上趋势并向恶意医患纠纷方向恶化。 3.第三方机构参与的医患利益博弈 3.1加入医疗机构的利益博弈 医院集结了医生群体,取代医生与患者直接博弈的地位,以一个整体形象出现在患者面前。这种改变,对患者而言,辨识变得容易,对医生而言起到约束。一 3 个医院整体的形象,在对公众宣传之时,对其医生本身的诊疗行为和道德作风加以规范，客观上约束了医生。而高额的成本促使医院对医生的治疗质量和为患者提供优质服务精益求精,以便维护医院的口碑和形成的品牌效应[4]。而同时我们还应该看到,医院形成了垄断地位，而患者此时面对的是一个庞大的医疗集团。 3.2患者在选择医院及医生时候的博弈 所谓重复博弈,是指同样结构的博弈重复多次,其中每次博弈(为了与一般的动态博弈相区别)称为阶段博弈。重复博弈是动态博弈的另一个特殊但很重要的类型。重复博弈在现实社会经济活动中,普遍存在如企业间长期的供货合同,商业上的老主顾等。 在现代的医院发展过程中,分科越来越细,越来越专,科室的细化造就了一大批专科医生。这样减少了同一个患者对同一个医生的重复博弈,这样容易形成医患之间的一次博弈局面。而当患者遭遇乱开药方,开大处方,或从中吃回扣拿提成的医德败坏的医生时,再次就诊就会另作选择,这也是一次博弈的情形。假设:只有一个医疗机构提供医疗服务,每个病人就诊一次,且只有一个病人。病人决定就诊或不就诊,如果患者不就诊,他的效用为0:如就诊到规范行医的医疗机构,他的效用为C,如就诊在不规范行医的医疗机构,他的效用为一C。医疗机构决定提供高质量的医疗还是提供低质量的医疗,医疗机构规范行医,则得到的利润为C,不规范行医则得到的利润为2C.在一次性博弈时,其支付矩阵如下，表3-1： 表3-1 医方与患者博弈收益矩阵 患者 就诊 不就诊 医方 规范行医 C，C 0, 0 不规范行医 -C，2C 0, 0 对于医方而言，当患者选择就诊时医方为了使自身利益最大化会选择不规范行医获得2C利润。对于患者而言，当意识到医方会不规范行医时，他们会放弃诊疗。为了实现患者及医方利益的共赢，医方应该规范行医，从而促使患者积极就诊。应该加强医院内部的监管,有效减少医患的一次博弈现象。加强行风行纪的政治,造就一批医德良好的医生,打造医院的品牌,自然而然能赢得不少回头客,防止一锤子买卖。这样才可能降低逆向选择在社区医院,全科医生与患者存在这较为普遍的的重复博弈关系。 4 4.缓解信息不对称及杜绝医生违规行为的对策 4.1缓解人为因素导致的信息不对称 作为技术性壁垒异常高的行业，医疗产业的供给方（医疗机构） 和需求方( 患者) 存在医疗卫生环节的信息不对称。这种由行业特征所决定的信息不对称几乎无法通过先天性措施来矫正，但是对于患者所集中关注、针对性强的医护信息应该及时大量有效的公布，这种人为导致的信息不对称可以通过完善信息公开机制最大限度地纠正。现如今，医疗机构公布的信息大多为显性信息，只是对本机构的硬件设施和人员做简单的说明和阐述，而对患者较为关心的疾病治愈率、复发率以及具体的医疗费用等隐性信息则不公开或公开极其有限，导致患者盲目就医，浪费了大量的时间成本和获取信息成本[5]。因此，及时更新并公布对患者更为重要的隐性信息将为有效择医提供参考。 4.2杜绝医生的违规行为 医生的违规行为直接导致了药价虚高，很多人把药价虚高的症结归结于医疗机构“以药养医”的行为，但这种行为的形成最终根源于现有医疗体制的弊端，由此对医疗体制的改革也便提上日程。欲改革现有的医疗体制，必先从体制的顽疾即公立医院的改革开始。公立医院过多地占用国家医疗资源，利用效率低下，缺乏足够动力来提高医疗服务水平和地区竞争力，因此改变公立医院的公立属性，实行“管办分离”，向着现代企业制度的方向努力实现突破和发展，结束与上级卫生行政部门的隶属关系，同时降低我国医疗行业的准入门槛，引入更多的社会资本进入医疗卫生行业，将改制后的公立医院放到市场上去竞争，逐渐壮大自己的实力和提高自己的竞争力，也只有这样才能从根本上杜绝医生的违规行为，降低医疗费用和提高服务质量。 5 参考文献 [1] KEN NETH JOSEPH ARROW. Uncertainty and the Wellfare Economics of Medical Care[J] . American Economic Re-view 1963, 53: 942- 973. [2]张昭贵.经济博弈与应用[M].成都:西南财经大学出版社,2006 [3] 弓宪文,王勇.信息不对称下医患关系博弈分析. 重庆大学学报(自然科学版), 2004, 27(4) 132- 136. [3]王蒂楠.化解医患纠纷构建和谐医患关系之博弈研究[D].广州:南方医科大学.2008 [4]朱效永. 信息不对称下的我国医患关系博弈分析[J].对外经贸 ,2002(12):129-130 6 因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容