漫谈全程化药学服务的开展

摘要：通过对我院药品调剂，药物咨询，临床药学，临床药师培养，ADR 监测，构建合理用药网络系统等全程化药学服务综合分析，促进病人合理安全使用药物。 关键词：全程化;药学服务

随着医疗卫生制度的改革实施，医院运行机制的转变，将医院的药学从传统的“保障供应型”转变到以“病人健康型”，从“药品”转移到“病人”;服务由“被动”走向“主动”为中心上来，这是医院药学发展的必然趋势。从上世纪90 年代“药学服务(Pharmacentical care PC) ，到21 世纪”全程化药学服务( Total pharmacentical care TPC) 概念的提出，向医院药师提出了更高的要求。药学服务是药师应用药学专业知识向医务人员、病人及家属提供直接的负责任的药物使用有关的服务，(包括药物选择，药物使用和信息) ，以期提高药物治疗的安全性，有效性与经济性，实现改善与提高病人的生活质量的目标，是以病人为中心的主动服务。全程化药学服务通过药师对病人用药结果负责，改善病人的治疗预后，最终提高病人的生活质量。药师在药物治疗中所起作用，不仅是治愈病人，还包括增进病人的身心健康。药学服务结果促进病人合理、安全地使用药物，达到身心全面健康的目的。本文就浙江萧山医院全程化药学服务的开展谈几点认识。

1、药品调剂供应是药学服务的前沿药房是药品调剂供应的主要部门，是开展药学服务工作的前沿。药师在调配处方时，要认真执行《处方管理条例》中的规定“四查十对”，确保处方调剂过程规范性和合理性;严格执行双检制(一配一发制) 。即一人调配一人核对发药，双人签名，确保处方调配的准确性。药师在发药时，核对病人姓名、年龄、性别、用药诊断，核对无误后对病人进行用药指导。

药师对病人的用药指导包括以下内容〔1〕： ①药名与药效。①服药剂量与方法，乳剂，混悬剂用药前摇匀，肠溶片及缓控稀片应整片吞服。③服药时间(餐前、餐中、餐后) ，在现实生活中，许多人往往一成不变地于三餐后服药，要告诉病人不同的药物，有不同的服药时间，才能更好发挥药效， ④药品已知的不良反应。如阿托品类解痉药服用后有口干、面色潮红、心跳加快等不良反应。药物与饮食禁忌，如服用铁剂治疗缺铁性贫血时，茶叶中的鞣酸不利于铁剂的吸收;服用磺胺类药物忌食酸性水果、果汁和醋，以免在尿中形成结晶而损害肾脏。这些用药注意事项药师应在发药时详细告知病人，以确保病人正确用药。 单剂量调配：单位剂量调剂要求发给病人服用的固体药品以单位剂量(如每1 片) 铝薄、塑薄进行包装，上面有药品名称、剂量、批号，便于药师、护士、患者进行核对，避免以前发给患者的散片无法识别，无法核对的缺点，从而保证所用药品的正确无误，病区药房采用单剂量调配。

建立静脉药物配置中心( PIVAS) ：静脉药物配置中心是指符合国际标准，依据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药师人员严格按照操作程序进行包括全静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素等药物配置，为临床提供优质服务。药师通过核对处方避免药物不合理应

用，也为临床药师开展工作提供了工作平台，减小了化疗药物对医护人员的危害。又有效地减少人力，物力。

制定标准操作规程：根据《处方管理条例》并结合药房自身的实际，制定与药品调剂工作相适应的标准操作规程，药房工作人员经过培训考核熟悉《处方管理条例》和标准操作规程，并严格执行操作流程。并根据实际情况不断修改和完善标准操作规程。我科初步进入标准化、规范化管理轨道。这不仅是药品调剂工作的需要，也是提高药学服务的重要举措。 2、药物咨询是开展药学服务的窗口用药咨询是最直接的药学服务。具有咨询人群的广泛性、咨询内容的广泛性，是药师为病人提供具体的个体化的合理用药指导，起到普及药物知识，提高病人治疗依从性的作用，是药学服务的延伸〔2〕。开设专门的药物咨询服务窗口，由熟练掌握药学专业知识，具有执业药师资质及沟通技巧强的药师承担。患者咨询的主要内容有：服药时的注意事项，药物应用方法的选择(口服或注射) ，药品的有效期，使用和保管方法，服药时间(餐前、餐中、餐后) 与药效的关系，药物的相互作用，特殊人群(儿童、老人、孕妇、哺乳期妇女) 的用药，中西药合用药物与食物的关系。纠正病人一些错误认识，三餐服药，均认为三餐后服药，有些药物需餐前，有收敛止药、胃粘膜保护药及抗酸药、利胆药、降糖药，对胃黏膜刺激大的药物如阿司匹林餐时或餐后服用，活菌制剂和抗生素需间隔一定时间服用。有些药物要按若干小时间隔服药，才能维持有效的血药浓度有利于更好发挥疗效。口服缓释制剂，肠溶片或有保护性膜衣的制剂不得掰开，嚼碎或研碎服用，片应舌下含服，而不是吞服。通过药师与病人的面对面的交流沟通，使病人感受到药师丰富的药学知识和优质服务，增强病人对药师的信任感，提高病人的用药依从性，改善医患关系。 院内医护人员是用药咨询服务中不可忽视的一个群体对象，具有一定的医药知识，提出的用药咨询专业性较强，如药物的相互作用，药物的选择与联合用药，药物临床应用的再评估，老药新用等问题。

建立药物咨询记录和定期对咨询内容分析、点评。定期在本院内部刊物《医院药讯》或信息系统上发布不合理用药、配伍禁忌及特殊类患者用药等信息，为临床医护人员提供参考。对某些特殊的长期用药者，癌症患者的咨询，进行药学跟踪服务，提供用药咨询电话服务，以便对患者实际过程中的问题进行具体的指导。我们对所有药物咨询内容均建立详细的咨询记录，内容包括一般资料，咨询内容，咨询解答内容，提供咨询药师。记录格式规范化，标准化，方便检索。

3、临床药学是药学服务的主体临床药学就是临床与药学的结合，药师就是医药结合的桥梁和枢纽。药师积累了必要的临床用药知识与经验，才能当好医生的用药参谋，参与病人的用药决策〔3〕。我科为培养高素质的临床药师，使药师能面向临床，制定一系列的措施，增加提高药师的医学知识，深入临床相对固定临床科室，听取病情，了解病情及治疗方案，询问用药史，监测病人的用药(每天服用或给药方案有变化的) ，以确保病人用药安全，适当用药，治疗结果优化。以肿瘤科为中心，再扩展到内外妇儿，参与查房，会诊，病历分析讨论，教学活动，开展专科用药调查分析，收集、反馈有关药物信息，了解和掌握专科疾病的特点与用药规律，并协助开展专科合理用药工作。临床药师每二周参与临床抢救会诊，提供药物中毒救治信息和严重药品不良反应救治方案，查房过程中详细询问病人的病情，用药史及药物不良反应等情况，对药物治疗的全过程进行监护和处理。

从科学角度以病人能够接受的方式向病人宣传合理用药和健康教育知识，逐渐提高病人的自我保护能力，帮助病人理解用药的目的和重点，提高病人的用药依从性。药师仍参与药房的常规工作，便于掌握药品的供应状况、规格，剂量和价格等信息，使医师对药师产生信任感，促进临床药学工作的开展。

4、临床药师的培养是全程化药学服务的前提临床药师是开展药学服务的主体，要求药师具有丰富的专业知识，给医师护士，病人提供多元化、多层次、全方位的专业知识。目前我科临床药师的不足之处在于缺乏系统医学知识，缺乏将丰富的药学知识应用与临床的经验。以及和医生护士及病人沟通的技巧。为了弥补上述不足，我科要求药师需要扩充一下内容： 优质服务规范，沟通技巧和管理相关知识，临床各专科相关医学知识，临床各项检验数据的意义和正常值范围，化学治疗及合理用药进展，个体化给药方案的设计，药品不良反应(ADR) 的发生机制，药物治疗学，药物经济学，心理学的应用。积极参加继续教育，执业药师资格考试，药学进修和学术交流，每周开展业务学习和专题讲座，定期考核，通过多实践，勤总结，提高专业水平。

5、ADR 监测是药学服务的重点ADR 是指按照正常用法用量服用药品所出现的有害反应，分为A 型和B 型，其中与药物常规药理作用无关、发生率 低但后果严重的B 型ADR 及新上市药物的ADR 是监测的重点。我们设立了新药预警报告表，病人安全预警报告，药品质量报告系统，不良事件、产品问题和用药差错报告自愿报告表。开展了ADR 监测网，每科由专人ADR 监测，上报到药剂科，定期开展重点监测，如抗肿瘤药引起的不良反应，专人负责定期对国内外药品不良反应监测信息进行分析，通过信息系统将不良反应信息反馈到临床，负责全院ADR 监测工作，搜集、整理、分析评价ADR 报告资料，对引起ADR 的药品及可疑药品进行质量检测，排查原因， 定期向有关部门上报ADR ，开展ADR 宣传教育工作。

6、构建合理用药网络支持系统，加强药物警戒工作通过自行开发的合理用药网络支持系统由病人信息系统与处方监测系统共同支持，为全医院医生和药师提供实时的在线药物咨询和用药监测，提高准确及时的药学信息。系统审查内容包括：药物相互作用、配伍禁忌、重复用药、过敏反应、禁忌症、ADR、特殊人群的用药审查，及特殊管理药品的剂量审查。对潜在ADR/ ADE 的处理：处理内容：更换品种、调整剂量、调整给药方案或进行特殊提示。据不完全统计，潜在的不合理用药隐患由系统使用前的20 %以上降到5 %以内。 全程化药学服务是医院药学工作中的一项内容，是临床药学的更高层次发展，对开展合理用药、最大限度保证病人的生命健康及经济利益具有极强的现实及长远意义。 参考文献

〔1〕袁晓斌，暨南大学附属三院药学咨询服务工作的思考〔J 〕1 药学实践杂志，2004 ，22 (1) ：412421

〔2〕杨梅，汤致强1 开展用药咨询的实践与分析〔J 〕1 中国医院药学杂志，2006 ，26 (5) ：61926201

〔3〕李寅超，赵宜红1 构建全程化药学服务模式的思考〔J 〕1 药学服务与研究，2007 ，7 (6) ：47424751