工程竣工资料
共二册
建设单位：贵州玉舍煤业有限公司
设计单位：贵州省煤矿设计院 监理单位：贵州煤炭监理咨询中心 施工单位：六枝工矿六十五工程公司
开工日期：2005年04月20日 竣工日期：2006年12月30日
目 录
第一分册 质量管理资料
一、单位工程质量等级评定资料 1、单位工程质量等级认证申请 2、单位工程质量等级认证书 3、单位工程竣工验收证书 4、单位工程竣工报告
5、单位工程质量等级施工单位自评记录 1） 2） 3）
单位工程质量检验综合评定表 单位工程质量保证资料核查表 单位工程观感质量检验评定表
7、 施工单位质量评定报告
8、 监理单位质量评估报告 二、开工准备阶段技术文件 1、开工报审表 2、开工报告
3、设计交底、图纸会审记录
4、施工组织设计（方案）、作业规程、技术措施报审表 5、施工组织设计、作业规程、技术措施 6、地质水文资料、柱状图、实测柱状图 7、技术（安全）交底记录 8、施工合同
三、单位工程质量验收记录 1、单位工程竣工的报验表 2、单位工程竣工验收记录 3、单位工程质量控制资料核查表
4、单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 5、单位工程观感质量检查记录 6、分部分项项工程报验表 （1）各分部工程质量验收记录表 （2）各分项工程质量验收记录表 （3）各分项工程检验批质量验收记录表 四、工程测量记录
1、 工程定位测量及复测记录 2、 工程施工测量记录 五、工程管理资料
1、单位工程竣工图
2、井筒漏水量实测记录
3、主要巷道、硐室地质剖面图、素描图 4、实测设备基础图
5、质量自检、中间验收质检记录 6、隐蔽工程检查验收记录
7、原材料、预制构件、砂浆、混凝土和锚杆试验、检测见证取样记录表 8、施工记录
第二分册 质量保证资料
一、钢材进场报验申请表
1、钢材进场清单 2、钢材出厂合格证 3、钢材力学试验报告 4、钢材化学分析试验报告 二、焊条（剂）进场报验申请表 1、 焊条（剂）进场清单 2、 焊条（剂）合格证 3、 焊接试（检）验报告 三、水泥进场报验申请表 1、 水泥进场清单
2、 水泥出厂合格证或出厂试验报告 3、 水泥试验报告
四、其它原材料进场报验申请表 1、 其它原材料进场清单
2、 砖、砌块出厂合格证
3、 砖、砌块、料石力学试验报告 4、 砂、石子抽检试验报告 5、 外加剂出厂合格证 6、 外加剂抽检试验报告 五、防水材料进场报验申请表 1、防水材料进场清单
2、防水材料出厂质量证明文件 3、防水材料试验报告 六、构件进场报验申请表 1、构件进场清单
2、预制钢筋砼出厂合格证 3、预制构件结构性能试验记录 4、钢结构构件出厂合格证 七、砼试块强度试验报告 1、砼试块强度试验报告 2、喷射砼试块强度试验报告 3、砼抗渗试验报告 4、商品砼出厂合格证 5、砼试块强度统计评定表 八、砂浆试块试验报告 1、砂浆试块强度试验报告 2、砂浆试块强度统计评定表 九、砼、砂浆配合比
1、砼配合比设计、试配试验报告 2、砂浆配合比设计、试配试验报告 3、砼、砂浆用水水质化验单
4、粗、细骨料（石子、砂子）抽检试验报告 十、锚杆、锚固剂进场报验申请表
1、锚杆、锚固剂进场清单 2、锚杆出厂合格证 3、锚固剂出厂合格证 4、锚杆抗拨力检测记录
玉舍煤业 11012运输机巷
工程竣工资料
第一分册 质量管理资料
建设单位：贵州玉舍煤业有限公司
设计单位：贵州省煤矿设计院 监理单位：贵州煤炭监理咨询中心 施工单位：六枝工矿六十五工程公司
开工日期：2005年04月20日 竣工日期：2006年12月30日
一、单位工程质量等级评定资料
单位工程质量等级认证申请表
工程名称 玉舍煤业11012运输机巷 建设单位设计单位贵州玉舍煤业有限公司 贵州省煤矿设计院 监理单位 贵州煤炭监理咨询中心 施工单位 六枝工矿六十五工程公司 开工时间 2005.04.09 竣工时间 2007.06.06 工程量 1台（件） 申请等级 合格 申请理由： 该工程已完成设计内容，经建设、设计、质监、监理和施工单位检查验收合格，特此申请工程质量等级认证。 建设单位： 年 月 日 单位工程竣工验收证书
工程名称 支护形式 玉舍煤业11012运输机巷 工程量 工作量 1台 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 贵州玉舍煤业有限公司 贵州省煤矿设计院 贵州煤炭监理咨询中心 六枝工矿六十五工程公司 2005.04.09 竣工时间 2007.06.06 工程内容及质量验收评定情况： 2005年一阶段：安装绞车房内显示台，信号电缆4×2.5mm2 340m 2007年一阶段：声光电铃3个, 电缆4×2.5mm2 800m 现场工程实体验收符合设计与规范要求 验收意见： 该工程完成设计内容，质量符合设计要求和国家有关标准规定，同意验收。 参加验收人员：见签到表 施工单位 （公章） 工地代表 设计单位 （公章） 工地代表 监理单位 （公章） 工地代表 建设单位 （公章） 工地代表 单位工程竣工报告
单位工程名称 发耳矿区玉舍西井 付井绞车提升信号安装 工程地点 建设单位项目经理 工程数量支付形式开工日期 竣工日期 技术资料 齐全情况 竣工标准 达到情况 甩项 项目 和原因 监理单位审核意见： 监理单位审核意见： 签名：（公章） 签名：（公章） 年 月 日 年 月 日 本工程已于 年 月 日全部完工，请于 年 月 日 时在 派人验收。 技术负责人： 项目经理： 承包商（公章） 年 月 日 单位工程质量检验综合评定表
工程名称: 玉舍煤业11012运输机巷 开工日期: 2005.04.09 工程量:1樘 竣工日期: 2007.06.06 项次 检验项目 评定情况 核定情况 共 4 分部 1 分部工程质量评定汇总 其中优良 0 分部 优良率 0 % 合格 2 质量保证资料核查 齐全 共检查 项 其中： 齐全 项 基本齐全 项 应得 分 3 观感质量评定 实得 分 得分率 % 一般 工程质量监督部门或主管部门核定 企业评定等级：合格 核定人： （公章） 企业经理： 企业技术负责人： （公章） 负责人： 年 月 日 年 月 日 单位工程质量保证资料核查表
序 分 号 类 核查质量保证资料项目 项数 全 评定结果 齐全 齐全完整 资料基本齐1 2* 技设计、施工图、设计变更文件术件 或记录 术措施 文施工组织设计、作业规程、技3 4 地质水文资料、柱状图、实测柱状图 原钢材、管材、钢筋、钢轨出厂材合格证，抽样报告 5* 料 混凝土试块强度实验报告单 6 、 水泥、外加剂出厂合格证，抽预检实验报告 混凝土用水水质化验单 粗、细骨料抽检实验单 7 制8 构件各种预制构件（含模板、井壁、9 检砌砖、水沟盖板等）的出厂合 验10 11* 12 工管理料 料 格证和抽检报告 报告 单位工程竣工图 井筒漏水量实测资料 主要巷道、硐室地质剖面图、素描图 实测设备基础图 施工记录，质量自检、中间验收质检记录 隐蔽工程检查验收记录 重大质量事故及处理记录 资混凝土配合比设计、试配试验13 程14 15* 资16* 17 检测企业技术部门 结或质量监督部 果 门负责人： 斜井（巷）平硐、井底车场、主要运输巷道 （石门、总回风巷）观感质量检验评定表
工程名称11012运输机巷 工程量 30
（m） 标 基 准 本 评定分 分 分 序 斜平斜平号 检验项目 建设施备井硐井硐设计工平注 、、、、斜平斜平单单单均 巷 巷 巷 巷 位 位 位 1 硐室轮廓成形 2210 5 14 8 2 支护表面与接11茬 0 3 7 8 3 水沟盖板平整度 8 8 6 6 4 水沟流水畅通11程度 0 0 7 7 5 6 7 8 9 10 检验人巷道底板（或地1坪） 巷道整洁 台阶、扶手 轨道（宏观）检查 管线（缆）敷设或预埋件 巷道漏水情况 合计 建设单位： 设计单位： 10 0 7 7 8 8 6 6 8 - 5 - 8 8 6 6 8 8 5 5 117 7 0 0 应得 分，实得 分，得分率 % 施工单位： 员 检验日期
年 月 日
二、开工准备阶段技术文件
工程开工/复工报审表
工程名称：11012运输机巷
致： 贵州煤炭监理咨询中心 （监理单位） 我方承担的 11012运输机巷 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工令。 附：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 开 工 报 告
工程名称 11012运输机巷 施工单位 2005.04.09 2007.06.06 计划投资 工程量 开工日期 竣工工期 工程概况： 2005年一阶段：安装绞车房内显示台，信号电缆4×2.5mm2 340m 2007年一阶段：声光电铃3个, 电缆4×2.5mm2 800m 开工前有关手续申办情况： 1、监理委托已签定。 2、施工合同已签订。 开工前准备工作情况： 1、施工组织已编就并批复。 2、施工人员已到位。 3、设备等施工材料已备齐。 4、安全设施已完善。 建设单位： (公章) 年 月 日 监理单位： (公章) 年 月 日 施工单位： (公章) 年 月 日 质量监督单位： (公章) 年 月 日 设计交底、图纸会审记录
单位工程名称 11012运输机巷 主持单位负责人 参加单位参加人员 图纸名称及图号图 号 主要问题及解决意见 设计图与实际不符之处,由现场设计代表、建设方代表、现场监理共同商议解决。 参加单位（签章） 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 负 责 人（签字） 施工组织设计（方案）报审表
会审日期： 年 月 日工程名称：11012运输机巷 编号： 致： 贵州煤炭监理咨询中心 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 11012运输机巷 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 技术（安全）交底记录
单位工程名称分部工程名称一、技术交底 1、法兰焊接：双面满焊，焊脚高hf=6mm。 2、管道安装：法兰螺栓连接时螺栓时螺栓的方向必须一致，拧紧适度。 3、支架安装：支架安装稳固，与管道固定牢固。 4、管道防腐：按设计要嫠防腐，并涂刷均匀。 二、安全交底 1、管道运输：运输道路应畅通，无阻碍物。井下运输执行《煤矿安全规程》。 2、多人抬运时要用力均匀，人均重量不超过30kg。 3、井下操作要执行那罗寨煤矿的安全规程。 4、试压：严禁带压试验、检查、检修。 5、搞好安全生产，确保施工现场无安全隐患。 11012运输机巷分项工程名称 交底人： 年 月 日 接受人： 年 月 日 施工合同
三、单位工程质量验收资料
工程竣工报验单
工程名称：11012运输机巷 编号： 致： 贵州煤炭监理咨询中心 （监理单位） 我方已按合同要求完成了 11012运输机巷 工程， 现 经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 1．工程竣工资料一套。 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1． 符合／不符合我国现行法律．法规要求； 2． 符合／不符合我国现行工程建设标准； 3． 符合／不符合设计文件； 4． 符合／不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格／不合格，可以／不可以组织正式验收。 项目监理机构 总／专业监理工程师 日 期 单位工程质量验收记录
工程名称 施工单位 项目经理 序号 11012运输机巷 结构类型 技术负责人 项目技术 负责人 层数/建筑面积 开工日期 竣工日期 项 目 验收记录 共 个分部，经查 验收结论 1 分部工程个部， 质量验收 符合标准及设计要求 个分部。 共 项，经审查符2 质量管理合要求 项。 项 共 项，经审查符3 质量控制合要求 项。 项 共核查 项，符安全和主合要求 项。 4 要使用功共抽查 项，符能核查及合要求 项 项 共抽查 项，符5 观感质量合要求 项， 验收 综合验收结论 建设单位 不符合要求 项。 6 设计单位 监理单位 施工单位 资料核查 经核定符合规范要求 资料核查 经核定符合规范要求 抽查结果 经返工处理符合要求 参 加 验 收 单 位 （公章） 负责人： 年 月 日 （公章） 负责人： （公章） 单位（项目） 公章） 单位（项目） 负责人： 单位（项目） 单位（项目） 负责人： 年 月 年 月 年 日 日 月 日 单位工程质量控制资料核查记录
工程名称 施工单位 结构类型 技术部门 负责人 份数 层数 质量 部门 负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 资料名称 核查意见 检查人 验收结论： 核查意见： 施工单位项目经理： 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日 建筑给排水及采暖工程安全的功能检验
资料核查及主要功能抽查记录
工程名称 施工单位 结构类型 技术部门 负责人 层数 质量 部门 负责人 抽查结果 序号 安全和功能检查项目 份数 检查 （抽查人） 核查意见 验收结论： 核查意见： 施工单位项目经理： 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日 单位工程观感质量检查记录
工程名称 施工单位 结构类型 技术部门 负责人 层数 6 质量 部门 负责人 质量评价 序号 项目 抽查情况 好 一般 差 1 2 3 4 5 6 验收结论： 总监理工程师： 核查意见： 施工单位项目经理： （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日 分部工程质量验收记录
工程名称 施工单位 结构类型 技术 层数 质量部门 负责 部门 负责人 分包分包单位 单位 负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 子分部工程名称 分项工程 数量 7 9 施工单位检查评定 人 分包技术 负责人 验收意见 10 8 8 质量控制资料 安全和功能检验（检测）报告 观感质量验收 验施工单位： 收单位监理单位： 项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 设计单位： 建设单位： 项目负责人： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 2005年5月份掘进 报验申请表
工程名称： 11012运输机巷 编号：
致： 贵州煤炭监理咨询中心 （监理单位） 我单位已完成了 11012运输机巷部分掘进 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日 期 基岩掘进分项工程质量检验评定表
工程名称：11012运输机巷 部位： 工程量：30 （m）
保 证 项 目 2 1 检验项目 基岩爆破法掘进必须采用光面爆破，爆破图表齐全，爆破参数选择合理。光面爆破的施工应该符合作业规程的规定 基岩掘进的临时支护必须符合作业规程的规定 质量情况 评定情况 单项等级 优良 率 标准 检验项目 合 格 斜普通法基基 本 项 目 2 1 岩掘进规格偏差 井、平硐、硐室、巷道 巷道 软岩（含破碎3 带）掘进规格偏差 高度 宽度 中线至任一帮距离 无中线测全宽 腰线至顶、底版距离 无腰线测全高 全断面掘进机掘进的中心偏移 不小于设计的巷道宽度、高度， 优 良 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 -50~+200 0~+200 -50~+250 0~+250 -50~+200 0~+200 -50~+250 0~+250 ±100 ±50 不小于设计的巷道宽度、高度，超挖应符合上表的合格偏差 ±4 井巷掘进坡度偏差 1 ‰ ±0.5‰ 检验项目 立井壁座（支撑圈）、水沟（沟槽）、设允 备基础掘进规格 高度 宽度 长度 设备基础 宽度 深度 中心位置 3 水沟（沟槽） 宽度 深度 允许偏差 0~+100 -50~+200 -25~+150 -25~+150 1 2 3 检查点检查（抽查）记录 等 级 4 5 6 7 8 9 合格率 许 1 壁座（支撑圈） 偏 差 项 2 目 0~+150 评定 等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 质量检查员： 检查日期 2005 年 5 月 30 日
锚杆支护工程质量检验评定表
工程名称： 11012运输机巷 部位： 工程量： 30 （m）
检验项目 保 证 项 目 2 1 锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求 水泥卷、树脂卷和砂浆锚固材料的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求 质量情况 评定情况 检查点检查（抽查）记录 单项 等级 优良率 标准 检验项目 基 本 项 目 1 锚杆安装质量 合格 优良 安装牢固，托板子密贴壁，未接触部位必须楔紧 最低值不小于设计值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 等 级 安装牢固，托板基本密贴壁面，不松动 最低值不小于设计的90% 6 7 8 9 合格率 2 锚杆的抗拔力 检查点检查（抽查）记录 检验项目 允许偏差 1 2 3 4 5 锚杆安装规格 ±100 1 许 偏 差 项 目 3 间距、排距 2 锚杆孔深度 锚杆方向与井巷轮廓线（或岩石岩理）角度（限值） 有托板 无托板 爆炸材料库硐室，锚喷巷道 0~+50 ≤15° 露出托板≤50 ≤50 4 锚杆外露长度 0 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 质量检查员： 检查日期 2005 年 5 月 30 日
喷射混凝土支护工程质量检验评定表
工程名称：11012运输机巷 部位： 工程
量： 30 （m）
检验项目 保 证 项 目 喷射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合设计要求 喷射混凝土的配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 质量情况 评定 情况 1 单项 等级 检查点检查（抽查）记录 优良 率 2 3 喷射混凝土强度必须符合设计要求 标准 检验项目 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 中线至任斜净井宽 、1 基 本 项 目 平硐、巷净道 高 无腰线测全高 中线至顶、底版距离 无中线测全高 一帮距离 主要巷道 0~+150 0~+100 一般巷道 -50~+150 0~+150 一般巷道 -50~+200 0~200 主要巷道 0~+150 0~+100 一般巷道 -30~+150 0~+150 一般巷道 -30~+200 0~+200 净中线至任机电硐室 非机电 硐室 机电硐室 非机电 硐室 0~+100 0~+80 宽 一帮距离 2 硐室 净腰线至顶、-20~+100 0~+100 -30~+150 0~+150 高 底版距离 -30~+150 不小于设计90% 0~+150 不小于设计 3 喷层厚度 许 检验项目 检查点检查（抽查）记录 偏 差 项 目 2 基础深度 1 表面平整度（限值） 允许偏差（mm） ≤50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合格率 等级 核定等级 ≤10% 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 质量检查员： 检查日期 2005年 5 月 30 日
四、工程测量资料 五、工程管理资料
见证取样和见证送检记录
编号： . 工程名称：11012运输机巷 取样部位： 样品名称： 取样数量： 取样地点： 见证取样记录 见证送检记录 取样人： 取样见证人： 送样人： 送样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样日期： 年 月 日 说明：1、此表由见证人分别在见证和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 玉舍煤业 11012运输机巷
工程竣工资料
第二分册 质量保证资料
建设单位：贵州玉舍煤业有限公司
设计单位：贵州省煤矿设计院 监理单位：贵州煤炭监理咨询中心 施工单位：六枝工矿六十五工程公司
开工日期：2005年04月20日 竣工日期：2006年12月30日
一、钢材进场报验资料
工程材料／构配件／设备报审表
工程名称：11012运输机巷
致： 贵州煤炭监理咨询中心 （监理单位） 我方于 2006 年 08 月 25 日进场的工程材料／构配件／设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 11012运输机巷 ， 请予以审查。 附件：1．数量清单 2．质量证明证明文件 3．自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总／专业监理工程师 日 期 二、焊接试（检）验进场报验资料
三、水泥进场报验资料 四、其它材料进场报验资料 五、防水材料进场报验资料
六、构件进场报验资料 七、砼试块强度试验报告
八、砂浆试块强度试验报告 九、砼、砂浆配合比
十、锚杆、锚固剂进场报验资料
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