动火等级：
□二级 □一级 □特级
编号：
申请单位 申请人 动火单位 动火地点（设备） 无口 水口 酸水口 作业内容 风险介质 氯气口 其他 动火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 动火人 动火资格证号 动火方式 电焊口 气焊口 气割口 使用电动工具口 其他 监护人 采样位置或编号 采样时间 检测时间 可燃气体 氧含量（%） 分析工签名 （%LEL） 有毒气体浓度 （ppm） 动火分析 危害识别 火灾口 爆炸口 烫伤 口 中毒口 窒息 口 机械伤害 口 触电 口 坠落口 其他 主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人） 落实情况 1、动火点（设备）清理干净、蒸汽吹扫或水洗合格，动火点周围的易燃物清除，达到动火条件。 2、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（ ）块，拆除相连管道（ ）根。 3、动火点周围（最小半径 15米，若动火点与其他楼层相通，则包含下层楼）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取加盖等隔离措施。 4、高处作业已采取防火花飞溅措施。 5、乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与动火点的距离大于 10米，氧气瓶与乙炔瓶间隔大于 5米。 6、电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接。 7、现场配备灭火器（ ）个，消防水带（ ）根，其他 。 8、已实施安全教育。 9、其他安全措施： 。 落实人 确认人 动火单位负责人签名： 申请单位负责人签名： 安环部负责人签名： 公司领导审批签名： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 动火前，岗位当班班（组）长验票，签名： 年 月 日 时 分 完工验收时间： 年 月 日 时 分 验收人签名： 注：落实情况一栏已落实打“V” ，不涉及打“ ”；危害识别、风险介质、动火方式在涉及的项目后打“V”
，不涉及打“ ”；动火分析如无需检测，在空白处全部打
一 部门车间留存<白> 二动火单位留存<红> 三安环部留存{蓝 XX有限公司进入受限空间作业证
申请车间/单位 申请人 作业单位 作业地点 作业内容 作业时间 年 月 日 时分至 年 月 日 时分 受限空间名称 受限空间原有介质 氯气口 水口 空气口 酸水口 其他 监护人员 作业人员 采样位置或编号 采样时间 检测时间 氧气含量（%） 可燃气体含量（％LEL ） 有毒气体含量 ppm 分析人 检测分析 （每2小时至少 检测 一次） 涉及其他特殊作业 动火作业口 高处作业口 临时用电口 抽堵盲板口 其他 危害识别 中毒 口 窒息 口 火灾 口 爆炸 口 机械伤害 口 ［其他 主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人） 落实情况 1、作业前对进入受限空间危险性进行分析、设备经过置换、吹扫。 2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列岀盲板清单，并落实抽堵盲板责任人。 3、带搅拌机的设备要切断电源。挂 禁止合闸”标志牌，设专人监护。 4、设备打开通风孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式空呼器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。 5、检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。 6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时 （无需用口 /已采用口）防爆工具。 8、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 9、作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。 10、已实施安全教育。 11、其他安全措施： 。 落实人 确认人 作业单位负责人签名： 申请单位负责人签名： 年 月 日 年 月 日 完工验收时间： 年 月 日 时 分 验收人签名： 注：落实情况一栏已落实打“V” ，不涉及打“ ”；受限空间原有介质、涉及其他作业、危害识别在涉及的项目后打“V”
，不涉及打“ ”；检测分析中无需检测的项目打
一部门车间留存<白> 二作业单位留存—红 Xx有限公司咼处作业证
作业等级：□一级（2m < h< 5m） 请单位 申 作亚高度 作业时间 □二级(5m< h< 15m)
申请人 作业单位 □三级(15m< h W30m)
作业 占小作业 □特级(h> 30m)
编旦号 : 作业内容 监护人员 年 月 日 时 分至 中毒 □ 触电 年 月 日 时 分 部
门 危害识别
烫伤 口
主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）
乍业人员身体条件符合要求。
作业人员着装符合要求，佩戴合格的安全帽。 作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用。 作业人员携带工具袋及安全绳。
作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。
乍业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规定。 垂直分层作业时中间有隔离措施。 梯子或绳子符合安全规定。
在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 高处作10、
业应有充足的的照明，安装临时灯或防爆灯。 11、 30米以上高处作业应配备通讯联络工具。 已实12、 施安全教育。
13、 其他补充安全措施:
落实人
确认人
作业单位负责人签字:
申请单位负责人: 签字:
安环部负责人签字:
年 月曰
完工验收时间
年 月 日 时分验收人签名:
注：落实情况一栏已落实打“V” ，不涉及打“ ”；危害识别在涉及的项目后打“V”
他-
落实情况
公司领导审批签字:
车 间 留 存 （ 白 ）
单位留存 (
--t—
，不涉及打
XX有限公司设备检修作业 证
请车间/单位 申请人员 检修设备（位置） 检修时间 年 月 日 时
要检修内容
设备、工艺交岀安全措施（车间落实，机修确认）
1、设备 •已切断电源并挂牌。
2、 设备
•已切断汽（气）源。
3、 检修设备与系统间加装盲板。
4、检修设备与系统间切断阀门、拆除管道。
5、检修 :部位（设备、装置）排放、泄压至零，清洗置换、通风。 6检修部位检测分析合格。
、
挂警示牌。
已实施安全教育，并派专人监护。 其它交岀措施:
安全 交 出措检修时安全措施（机修落实，车间确认）
施 及1.现场情况不清或有疑问时及时联系车间或岗位操作人员 注 意 事2.熟悉施工周围环境以防伤人或设备。
项 3•穿戴好劳动保护用品，注意防毒/高温烫伤/防酸碱溅岀伤人。 4.易燃易爆场所必须使用防爆工具及灯具。
5.作业时（无需使用口 /使用口）防毒面具，检修时人站上风侧 6.检修时禁止动用在运行的设备、管线、阀门、电气、仪表。
7•其他安全措施:
落实人
确认人 维修安全允许程序：是否办理附加作业证（需要的打“V” ，不需要的打“ 1、动火: 作业许可证口； 2、进入受限空间作业许可证口； 4、临时用电作业许可证口; 5、盲板抽堵安全作业证口； 7、断路作业许可证口；
8、吊装作业许可证口。
检修单位负责人: 日期： 年 月 日申请单位负责人: 完工验收 攵程序：是否符合以下工作要求（根据验收实际情况在相应选项打 “V” 1、已根据工作要求完成任务，同意验收口; 验 2、未完成工作任务，不同意验收口， 收
检修完成交岀人: 验收人: 编号:
监护人
分至 年 月 日 时 分
落实情况（已落实打
“V”，不涉及打“”）
落实情况（已落实打
V ,不涉及打“”）
”)
3、高处作业许可证口; 6、动土作业许可证口;
日期： 年 月 日
,另一项打“ ”，不同意验收后附理由）
日期:
留存 作业单八 存
（ 红
XX股份有限公司盲板堵抽作业证
编旦 作业号：
申请单位 作业車位 设 备管 道 情况 监 护人 危害识别
申请人员 作业人员
原有介
温度
压力
作业类别
作业时间
盲板 情况
：
高处作业匚 火灾 □
临时用电口受限空间口其他
其他
地点
分起至—年^
数量
日时分止
~编号
涉及其他特殊作〕业
中毒
爆炸 □
动火作业口
主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）
在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。
易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋，作业时使用防爆工具和灯具。 易燃易爆场所，距作业地点 30m内无其他动火作业。
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。 介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。 司一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。 已实施安全教育。 其他补充安全措施:
落实人
作业单位负责人签字:
年 月 日
完工验收时间: 盲板位置图及编号:
年 月 日时分
验收人签名:
确认人
申请单位负责人签字:
落实情况
部 门 车 间 留 存
年 月 日 （ --- 白
）
编制人：
年
申请单位 作业单位 设 备管 道 情况 监 护人 危害识别
中毒
涉及其他特殊作业
爆炸
原有介 .质
申请人员 作业人员 —温度
压力
作业类别 作业时间 盲板 情况
动火作业口 高处作业匚
火灾 口
抽□
作业地点~
二作业单位留存红月 日 年 月曰时
材质
分起至 年 月
规格 日时分止 ）
编号 数量 临时用电口 其他
受限空间口 其他 主要安 全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）
在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。
易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋，作业时使用防爆工具和灯具。 易燃易爆场所，距作业地点 30m内无其他动火作业。
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。 介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。 同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。 已实施安全教育。 其他补充安全措施:
落实人
作业单位负责人签字:
年 月 日
落实情况
确认人
申请单位负责人签字:
完工验收时间: 年 月 日时分 验收人签名:
，不涉及打
注：落实情况一栏已落实打“V” ，不涉及打“ ”；危害识别、涉及其他特殊作业在涉及的项目后打“V”
作业等级：
XX有限公司吊装作业证
□三级（10t< mv40t）
□二级（40t< m< 100t）
□—级（m>100t）
编号:
吊装地点 吊具名称 吊装单位 申请人
乍业内容 吊装人员 作业证号
监护人
吊装指挥 作业证号 起吊物质量（t）
乍业时间 时 分至 时 分 砸伤 坠落 碰撞 □ 其他 主要安 全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、 精密贵重，作业条件特
殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经
总工程师批准）。 指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内。
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品。
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场。 夜间作业采用足够的照明。 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。
遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时，立即停止作业。 起吊物的质量经确认，在吊装机械的承重范围。 在吊
装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施。
10吊装重物下面严禁站人。 、
11已实施安全教育。 、
12其他补充安全措施: 、
落实人 确认人
作业 安环部负责人签字： 单位负责人签字： 申请负责人签字： 年 月曰 年 年 月曰
落实情况
牛间雷存<白> 二作业单位留存 （ 红 ）
ZZ 留 存 （ 蓝 ） 日 公司领导审批签字： 月 日 年 月 完工验收时间：
年 月 日时分 验收人签名:
注：落实情况一栏已落实打“V” ，不涉及打“ ”；危害识别在涉及的项目后打“V” ，不涉及打“ ”
XX临时用电作业证
编号:
申请单位
申请人
临时用电地点 临时用电时间
临时用电单位
年~月
临时用电项目
电工操作证号 用电线路安装人
用电设备 用电功率 工作电压 电源接入点 触
危害识别 □ 爆炸 口 电 口 其他 火灾
王要安 全措施（申请单位落实，送电人确认，落实和确认必须是不同人） 安装临时线路人员
持有~~特种作业（电工）操作证” 在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。 3、临时用电的单相和混用线路采用五线制
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于 2.5米，道路不低于5米
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、 暗管埋设及地下电缆线路设有 走向标志”和安全标志，电缆埋深大于 0.7米 7、 临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。 用电设
落实情况
申 请 单 ,、 位' 留 存 （ 白
单位留存
9、 备、线路容量、负荷符合要求。 10、 已实施安全教育。
11、其他补充安全措施： _________________________________________________________ 。 _______________________________________ 用
配送电单位负责人签名：
用电单位负责人签名： 申请单位负责人签名： 送电人签名: 年 月 日
完工验收时间: 验收人签名：
注：落实情况一栏已落实打“V”
，不涉及打
;危害识别在涉及的项目后打“V”
，不涉及打
XX动土作业许可证
申请部门
申请人 乍业单位 作业地点
工程名称 乍业时间 至
日
时
作业人 监护人
作业范围、内 容、方式（附简
图） 作业负责人:
危害识别 掩埋
□
窒息 口 爆炸 口
序号 主要安全措施
1
各种电缆已确认，保护措施已落实；
2
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实;
3
已按施工方案图划线施工；
4 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置;
5 已进行放坡处理和固壁支撑；
道路施工作 业已报交通、消防、调度等部门；
作业现场夜. 间有充足照明:A普通灯；B防爆灯;
在有毒气体动土地方作业人员必须佩戴防护器具 ;
外来施工单.
立在进入作业现场前，作业现场所在单位对其进行现场安全培训教 全交底；
育，进行安.
全措施： 10 其他补充安
落实人 确认人 动土部门 动土区域责任部 门 土建 设备动力部 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
完工验收时间：
日 时 分 验收人: 注意：落实情况一栏已落实打 “V” ，不涉及打“ ”；危害识别在涉及的项目后打“V”
XX限公司断路作业许可证
申请单位 申请人
作业单位
作业单位负责人 涉及相关部门
断路 时间 时至
断路 原因 断路 地段示意图: 断路 申请单位应采取的安全措施: 断路申请单位负责人（签字）
断路作业单位应米取的安全措施:
断路作业单位负责人（签字）:
实施安全教育人: 审批部门意见: 审批部门负责人（签字）:
完工验收： 断路申请单位负责人（签字） 年
断路作业单位负责人（签字） 年
月
日
月
编号:
其他
落实情况
安环生 产部
年 月 日
，不涉及打“ ”。
编号:
年月 请单位留存 位留 红（. ） 三环安
留 存 （蓝 ）
位
留 存 （ 白 ）
单位留存< 三安环部留存{蓝
日 日
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