改良早期预警评分系统的临床应用进展

八

ugust，201 7Vol. 3 1No.23

改良早期预警评分系统的临床应用进展

师亚，王秀华，杨琛，刘莉

摘要：就改良早期预警评分（

MEWS)系统的产生背景、最佳触发值及其在不同科室的临床应用现状进行综述，明确MEWS研究的

成熟之处与薄弱之处，旨在给医务人员提供相应的理论依据，为进一步开展MEWS的相关研究提供依据。

关键词：改良早期预警评分系统；危重病人；平估；诊断；完内转运；触发值

Clinical application progress of Modified Early Warning Scoring System

Shi Ya?Wang Xiuhua? Yang Chen^et aZCXiangya Nursing College of Central South University? Hunan 410013

China)

fied Early Warning Score System (MEWS) in different depart, made clear the maturity and weakness of MEWS research, so as to provide the theoretical basis for medical staff to carry out further resKeywords Modified Early Warning Wcoring System ； critical patients; assessment; diagnosis; hospital delivery； trigger value

中图分类号：R47

文献标识码：A

Abstract It reviewed the background?the best trigger value and the clinical application status quo of the Modi­

d〇i： 10. 3969/i. issn. 1009-6493. 2017. 23. 003

文章编号：1009-6493(2017)23-2824-05

医务人员及时、准确、有效地识别病情是成功救治 病人的基石，其能最大限度地保护病人的器官功能，有 效地提高病人的生存率，这一直都是临床医学所担负 的重要使命及不断开拓探索的领域之一。目前，用于 评估病人病情危重程度的工具层出不穷，如急性生理 与慢性健康状况评分（APACHE)、早期预警评分 (EWS)和改良早期预警评分系统（MEWS)、简化急性 生理参数评分（SASP)、死亡概率模型（MPM)等⑴，但 经过多年的临床研究显示并结合观察指标和操作便捷 性等因素来看，M E W S系统对识别潜在危重病病人有 着很大的优势，特别是其在急诊科的应用受到了国内 外医学界的广泛认可。随着MEWS系统的不断推广， 其已从急诊科和重症监护室（IC U)扩展到了临床其他 科室，许多研究者也还在不断探寻M

敦皇家医学院便推荐其用于综合病房病人病情风险的

评估。由于国外不同医院应用EWS的内容尚不完全 一致，英国诺福克与诺里奇大学医院使用的是经临床 实践后对部分内容进行改良的EWS,从而形成了 MEWS [4],该评分系统最大的特点是通过对病人的心 率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评定并给予相 应的分值，并根据分值评估病情严重程度或潜在的危 险性，为早发现、早预防、早治疗、早抢救提供一定的预 警支持。该系统简便、易行，目前已在发达国家急诊科 和ICU中推广应用，并得到了普遍肯定。2 MEWS的最佳触发值

MEWS的最佳触发值是预示病人病情危重程度 的一个分界值，一旦分值达到该分界值的标准触发水 平，则必须尽快进行更加积极的医疗处置。在国外， Subbe等[4]在英国一个区级综合医院调查了 709例急 诊病人，研究显示评分>5分的病人MEWS分值与病 死率、ICU或高依赖病房（high dependency unit， HDU)人住率呈密切相关。Amagan等[5]在土耳其一 所大学附属医院调查了 390例急诊病人，研究将评分>4 分作为预后高风险的指标，结果表明：评分>5分的病 人人住ICU的概率是评分<5分病人的1. 95倍。而 在我国，孟新科等[6]的研究显示：在MEWS分值<5 分病人中，大多数不需住院治疗；而MEWS分值>5 分的病人病情恶化风险增大，有潜在危重病的风险，需 人住专科病房甚至ICU进行病情监护；MEWS分 值>9分者死亡风险明显增加，需人住ICU接受治疗。 朱远群等[7]研究发现MEWS应用于院前急救脑梗死 病人时，其预警病情危重程度的最佳分界值为3分。 凌鹏等[]对急诊创伤病人应用MEWS的研究表明：创 伤病人（8岁以上）收住ICU的MEWS评分的最佳触 发值为4分，预测病人死亡风险的MEWS评分的最佳 触发值为6分。由此可见，目前对于MEWS最佳分界

EWS同其他指标

MEWS与其他指标相结合的研究效果MEWS的未

、

相结合的使用途径，希望找到更加准确、高效的预警系

统。现就MEWS现阶段应用于不同科室的研究现状、

1 MEWS的产生背景

自20世纪90年代中期后，建立在观察便捷生命 指标基础上的“呼叫医生标准”在英国开始使用[2]。简 便易行的EWS被引进临床并指导医护人员进行相关

培训，以提高医护人员对危重病人及潜在急危重病人 的识别能力。虽然缺乏对EWS评分系统大量的实证 研究，英国国家医疗服务系统（National

来研究方向等做一综述。

ice，NHS)在2001年将EWS正式规定为医疗机构评

HealthServ-

估病情的一种方法[3]。随后，英国重症监护协会和伦

作者简介师亚，硕士研究生在读，单位：410013,中南大学湘雅护理学 院；王秀华（通讯作者）、杨琛、刘莉单位：进展[

10013,中南大学湘雅护理学院。 2828.

引用信息师亚，王秀华，杨琛，等.改良早期预警评分系统的临床应用

].护理研究，2017,31(23) : 2824

护理研究

2017年8月第31卷第23期（总第583期)• 2825 •

使医护人员在繁忙的急诊分诊工作中，能够有重点、有 层次、有依据地对病人的病情进行分析，并据此安排病 人的就诊顺序。3.1.3

与其他指标相结合的运用国内唐维骏

等[17 18]在MEWS评分的基础上加强对呼吸功能的监 测和增加血氧饱和度观测指标，形成了校正MEWS, 并应用于院前急救中。认为校正MEWS评分比 MEWS评分在预测病人病死率、人住ICU及院前抢 救率方面更精确、更灵敏，更能阐述病人病情危重程

度。麦泉云等[19]研究认为：MEWS得分结合心电图、 休克指数、动脉血氧饱和度能提高急性冠脉综合征、创 值，在国内外尚无统一的评判标准，这可能与不同国家 的人种体质差异、应用对象和疾病种类等有关。但

MEWS在评估病情危险程度或潜在危险性上的预警 功能是肯定的，M或

EWS的分值越高，病人病死率、ICU

HDU的收住率越高。然而，相同疾病、不同人种之

间或同一人种、不同疾病之间的最佳触发值是否不同 需要进一步探索和研究。

3 MEWS在不同科室的应用

3.1

急诊科急诊科是及时地将急危重病人分流到

留观室、住院部、抢救室或ICU等的医疗单元，其需保 证有限的医疗资源不被误用和滥用，因此，急诊病人的 规范化快速评估和分流是急诊科高效管理病人的关键

点。

Griffiths等[9]在2011年对MEWS在英国急诊科 的应用现况进行了调查，结果显示：145所医院中87% 的医院急诊科目前使用MEWS作为评估病人病情的 工具，93%的医院赞成使用MEWS。由此可见， MEWS在急诊科已经得到广泛的推广与应用。3.1.1院前急救 Brown等[10]研究显示：仅靠医务

人员的经验判断，很难在院前急救时有效预测疾病风 险，因此其建议将MEWS作为院前急救的基本工具来

帮助急救人员识别危重病人。

Fullerton等[11]的研究 也表明：急救人员运用了 MEWS后评估能力得到平 衡，其灵敏度为72.4%,特异度为84. 8%,更适合院前

急救人员相对准确地识别危重病人。陈锐等[12]比较 了在院前急救时依据MEWS进行相应监护方案前后

急救病人2

4h留观意外发生率、30d病死率和院外接

诊时间的变化，结果表明：在使用MEWS后，前两项指

标M均EW有下降，而院前接诊时间无明显变化，说明院外 SS评分不会影响急诊转运周期，因此认为

ME W是提高院前急救水平和院内急救无缝衔接的 重要核心工具，研究显示最佳触发值为MEWS>4分。 而杨家有等[13 ]对M E W S在创伤院前急救中应用的研 究结果显示：MEWS对创伤病人院前病情评估及死亡

预测具有较高的分辨能力，有较强的应用价值，在最佳 触发值上则认为是3.1.2

M急诊分流

MEEWWSS>3分。

除了在院前急救中发挥着

重要itz作用外，其在急诊分MEWS28流8中的功劳也不容小觑。 He等[14]的研究纳人例急诊病人，结果显示

对于预测病人人住ICU和院内全因病死率具

有中等的分辨度，认为如果增加变量会进一步提高评

分对ICU人住的预测能力。王承辉等[15]通过对2 625 例急诊病人进行M

EWS评分的结果发现：MEWS评 分>4分是区分病情危重度和收住ICU治疗及预测病

人死亡危险的分界值，该评分系统不仅能对急诊病人 的病情进行评估和分类，还对病人潜在的死亡危险有 一定的预测价值。李燕[16]对EWS810例急诊病人进行了

M评分，据此安排就诊先后顺序，将MEWS评分 与病情转归进行比较和分析，结果发现MEWS评分5> 分时危重病病人的比例明显增加。应用MEWS可

伤失血性休克、心肺功能不全病人的病情危重程度判 断的准确性。国外Perea等[20]的前瞻性研究收集了 急诊人院病人MEWS评分和C反应蛋白、白蛋白、白 细胞计数等指标，研究病人人住ICU、心肺复苏和死亡 的发生情况，结果显示：C反应蛋白、C反应蛋白/白蛋 白升高和血小板计数、白蛋白浓度下降以及ME WS > 5分均是病人预后不良的独立预测因子，将生化指标 与MEWS结合使用可提高预测的准确性，也是一种有 效提高MEWS效能的方法。Prythech等[21]在 MEWS基础上建立了一个电子生命体征数据采集系 统，即Vital PACTMEWS(ViEWS)评分系统，该项研 究共纳人了约200 000例观察对象，主要记录病人的 脉搏、收缩压和舒张压、呼吸频率、体温、意识以及血氧 饱和度，研究结果表明ViEWS更适用于急诊科追踪 和预警病人的病情严重程度。此后，韩国学者Jo 等[22]在ViEWS基础上加人血液乳酸水平，形成了适 用于危重病人的新评分工具，即ViEWS

I. score

[ViEWS Lscore = ViEWS +乳酸（mmol/L)]，并且 在急诊科的研究表明ViEWS I score比ViEWS能 更好地预测病人病情的变化及人院后死亡的情况，且 可以比得上甚至超过如APACHE n，SAPS n及

sapsm

等这些预警评分系统。

3.2 ICU 目前ICU评估病人病情使用最广泛和经 典的评分工具是APACHEn,但该评分系统涉及使用 的参数较多，对实验室检验资料具有依赖性，并且耗 时，这些均是不利于临床快速而简便使用的因素，因此 许多学者在尝试使用较为简单的MEWS来进行ICU 内病人的评估工作。李银先等[23]将58例ICU病人作 为研究对象，以人住ICU2h为观察起点，人住90d 为观察终点，采集相关数据分别进行MEWS评分和 APACHEn评分，结果分析显示MEWS预测ICU病人 90d病死率的最佳触发值是5分，其灵敏度为89. 66%, 特异度为86.21%,受试者AUC下面积为0.91,与A- PACHEn的分辨能力差异无统计学意义（P>0. 05) 因此认为MEWS评分可以在ICU中推广应用。但该 研究由于样本量较小，不排除其他影响因素，故研究结 果的稳定性、可靠性仍需进一步研究。此外，Reini 等[24]研究表明：MEWS>6分是ICU死亡、30d死亡

• 2826 •

和ICU住院时长的独立预测因素，其AUC为0. 80, 具有中等分辨度。但需要注意的是MEWS不能预测 重人ICU的风险，这是其在临床使用时的不足。外周 脉搏血氧饱和度在ICU是一些病人长期监测的指标 之一，在一定程度上反映了机体的氧代谢状况，Car­michael 等[25] 回顾性研究了 4 447 例紧急转人 ICU 病 人的生理指标，回归分析提示外周脉搏血氧饱和度与 病人预后相关，在MEWS基础上对血氧饱和度进行赋 值形成新的评分系统，结果显示其分辨度和校准度均 有明显提高，证明增加血氧饱和度后，MEWS的效能 可以得到提高。

CHINESENURSINGRESEARCH

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人死亡的预测比格拉斯哥昏迷指数（GCS)评分更具有 预测价值，在对脑外伤病人的病情判断、预后进行预测

时，MEWS评分同样是一种可行的手段。而在干细胞 移植方面，对于接受治疗的病人病死风险评估的研究 较少。vonllienfeld Toal等[33]对43例接受干细胞 移植的血液肿瘤病人进行研究，由于呼吸功能不全是 这类病人最常见的并发症，基于对呼吸频率和体温的 重视，研究小组比较了 MEWS、病人风险评分和Leed 早期预警评分对这类病人院内死亡风险的评估能力， 结果显示这3种评分对接受干细胞移植的病人分辨度 均较高，到目前为止，尚未见到针对干细胞移植病人的 3.3院内转运院内危重病人的转运是急诊和ICU 常面临的挑战，如果能在转运期间准确预测病人病情 变化，则可以权衡利弊，避免不必要的风险。MEWS 是能够预测院内转运病人转运途中病情的有效工具之 一，曹福媛[26]将MEWS应用于16 388例急诊病人的 陪检转运工作中的研究显示：MEWS评分越高，病人 病情越重，收治ICU和专科病房的概率越大，病死率 越高，院内转运风险较高；MEWS评分>5分时危重病 人的比例明显增加，与<5分比较差异有统计学意义 (P<0.05)。除了 MEWS应用于转运评估之外，简易 治疗干预评分系统（simplified therapeutic interven­tion scoring system, TISS 28)是由美国重症医学会 推荐的一种较客观的评价方法，TISS 28评分越高， 病情越严重。Lo等[27]比较了 TISS 28与MEWS对 院内转运途中病人生理指标恶化的预测价值，结果显 示27%需要转运的病人在转运途中发生了生理衰竭， 高MEWS分值的病人转运途中生理衰竭的发生率显 著升高，而在TISS

28评分中却未看到此情况；

MEWS评分在ROC曲线下面积高于TISS 28评分 ROC曲线下面积；但由于转运病人存在较大异质性， TISS 28评分对转运前病人的危险度分层无效， MEWS虽然能够鉴别高危险性病人，但不理想。3.4外科Gardner等[28]对外科病房334例病人进 行调查时发现：MEWS分值>4分对预测人住ICU或 HDU的概率敏感性达75 %,特异性达83%。此外，国 外Gacea等[29 30]研究表明：采用EWS可准确鉴别重 症急性胰腺炎和有并发症的病人，该团队后续进一步 研究了 EWS的升高如何影响急性胰腺炎的预后，结 果表明：人院后48h内EWS的恶化预示急性胰腺炎 的预后不良，在人院后72h内检测EWS值的改变能 进一步提高该系统对胰腺炎监测的准确性。国内周巍 等[31]对92例急性胰腺炎病人人院后第1天、第2天、 第3天记录病人的MEWS评分，观察其分值分布及动 态变化，研究认为MEWS评分可以用来评估急性胰腺 炎病人的病情及预后。MEWS评分简便易行，适合早 期筛选危重急性胰腺炎病人。再者，MEWS在预测脑 外伤病人预后中也有一定价值，廖宇舲等[32]对131例 脑外伤病人的研究结果表明：MEWS评分对脑外伤病

类似研究，因此该研究具有一定创新性。

3.5 儿科 Monaghan⑶]提出了更简单的儿童早期 预警评分系统（pediatric early warning system, PEWS)该评分使用心率、收缩压、毛细血管充盈时 间、呼吸频率、呼吸状态、经皮血氧饱和度、氧气支持7 项指标，客观地评估患儿生理状态，其总分为0分〜26 分，最佳截断点为8分，评估灵敏度为82%,特异度为 93%,研究显示：利用该评分可以提高医务人员对患儿 病情的识别能力、及时处置病情变化。Skaletzky 等[35]对此做了进一步的验证，该研究以病情危重而收 人儿科ICU的患儿100例为研究组，病情平稳而未收 人ICU的患儿250例为对照组，两组间MEWS评分 差异有统计学意义（P<0. 05),同时也发现两组间住 院时间比较差异有统计学意义（P<0. 05)在该研究 中，MEWS的最佳截断点是2. 5分，相对应的灵敏度 和特异度分别为62%和89%,具有中度分辨度。表明 该评分系统可较准确地识别儿童潜在的危重疾病，具 有一定的临床应用价值。

3. 6其他科室有学者将MEWS结合其他监测指标 应用于普通病房，Subbe等[36]在提出MEWS时就认 为增加年龄因素可以提高评分预测能力。然而，〇仙- terman等[37]对1所大学附属医院的10个病房 MEWS分值>3分的365例病人进行调查时发现：随 着MEWS分值增加，病人死亡风险升高，研究组与对 照组年龄差异有统计学意义（P<0. 05)，多变量回归 分析也提示年龄是死亡的相关因素，但增加了年龄评 分的MEWS评分AUC并未增加，说明增加年龄评分 并不能显著改善MEWS评分的分辨度。因此认为可 能存在能够抵消年龄因素作用的其他因子存在，增加 年龄因素的MEWS效能没有提高。此外，呼吸频率是 疾病的早期预警因素，呼吸频率过快是心脏骤停、人住 ICU的早期预警因素[37]。但很多临床医师低估了其 重要性，并且医院对呼吸频率的记录也很少。McBride 等[38]研究了在普通病房MEWS影响记录病人呼吸频 率的情况，研究证实了普通病房应用MEWS后对呼吸 频率的记录能产生长期、有益影响，可能对潜在可避免 的心搏骤停、猝死和人住ICU等结果产生影响。 Odella等[39]研究MEWS阅读器(R MEWS )系统对

护理研究

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捷、有效地对病人的病情做出合理评估，将病人病情的

1319.

严重程度和潜在危险性以比较直观的方式显示出来， [3] 杨家有，李兵，阮海林，等.改良早期预警评分评估院前创伤患者 这非常有利于医务人员及时、准确地发现病人的病情 病情及预后的价值[J].中华急诊医学杂志，2012,21 (6): 581

584.变化，并采取及时、有效的诊治措施，是一种可行性较

[14] Heitz CR. (j-aillard JP.Blumstein H<,et aO Performance of the强的评分系统，具有良好的应用价值与推广意义，但

maximum Modified Early Warning Score to predict the need fo-

普通病房呼吸频率记录的影响后发现，安装R MEWS系统后，呼吸频率记录率由6 0%显著提高到

MEWS并非能够在所有临床领域中无限制使用。目

前，MEWS的相关研究主要是在院前急救、急诊分流、 院内转运、ICU等领域应用相对成熟，但在外科及内科 某些专科领域研究十分薄弱，甚至尚未涉及，事实上

MEWS在识别普通病房中潜在危重病病人，提高医护

人员记录重要生命体征的意识等方面亦有一定价值， 值得进一步思考与探索；其次，现阶段MEWS的研究 对象主要是针对成人，而对儿童及老年人这类特殊人

群的研究较少，如何在MEWS的基础之上进行改良或

开发新的适用于特殊群体的预警评分系统将会是一个

新的挑战；再者，即便是研究较多的急救领域，MEWS 的最佳触发值国内外尚无统一评判标准，这些界值均 是研究者根据研究数据统计分析之后才划定的分界，

无疑给“提前”准确界定病人病情分级带来了巨大的阻

碍，MEWS的最佳触发值是否会随着研究者主观性、

研究对象的人种、疾病种类、特质的改变而改变还需进 一步研究。

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(收稿日期：0丄6 08 03;修回日期：017 07 03)

(本文编辑崔晓芳）

不同年龄炎症性肠病病人自我效能感

测量工具的研究进展

刘谆谆,张丽英

摘要：就青少年期、成人初显期的炎症性肠病病人自我效能感测量工具做一综述，为国内开展相关研究提供借鉴。 关键词：炎症性肠病；自我效能感；自我管理；青少年期；成人初显期；测评工具；信度；效度

Research progress on self efficacy measurement tools for patients with inflammatory bowel disease in different agesLiu Zhunzhun,Zhang Liying(Jiangyin People's Hospital,Jiangsu 214400 China)Abstract It reviewed the self — efficacy mearsurement tools of adolescence，adutt earlyonset of inflammatory

bowel disease patients, in order to provide preference for the domestic research.Keywords inflammatory bowel disease; self - eeficacy; self - management; adolescence; early onset adult; meas­urement tool; reliability; validity

中图分类号：R473. 5

文献标识码：A

doi: 10. 3969/. issn. 1009-6493. 2017. 23. 004

段的

文章编号：1009-6493 (2017)23-2828-04

炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD)包 括溃疡性结肠炎和克罗恩病，我国每10万人中就有 1.77个〜3. 14个人发病[1]，世界范围发病率高达 396/10万[2]。25%以上的新发IBD是在儿童时期诊 断的，并且儿童IBD的发病率还在上升[]。儿科IBD 病人发病率的增加，伴随着疾病严重性和复杂性，导致 了很多年龄在18岁〜25岁的IBD病人在进人IBD成 人护理系统时缺乏充足的准备。除了知识、决策和解 决问题、自我支持、信息收集以外，自我效能也是IBD 病人“准备好转诊”的关键技能[4]。现就不同成长阶

IBD病人自我效能感测评工具做一综述，为国内

开展相关研究提供借鉴。

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自我管理与自我效能感概述

自我管理是在应对慢性病的过程中发展起来的，

是管理症状、治疗、生理和心理社会变化以及做出生活 方式改变的能力5

。

自我效能感是人们对其组织和实

施达到特定成就目标所需行动过程的能力和信念[6]， 是慢性病自我管理项目与结局指标中的核心概念。当

IBD病人的自我效能得到增加的时候，更有可能获得 自我管理的成功[4]。不同年龄段的IBD病人自我效 能感存在差异，有调查表明青少年和成年人对药物的 依从性显著不同[78]也有在其他疾病的研究证据表 明：从儿童过渡到成人IBD病人服药依从性显著降 低[910]。近年来，IBD病人中自我管理项目也逐渐以 过渡期病人为目标，旨在提高病人的自我效能感，构建 适宜的连续护理模式。

作者简介刘谆谆，护士，硕士研究生，单位：14400,江阴市人民医院； 张丽英（通讯作者）单位：14400,江阴市人民医院。

引用信息刘谆谆，张丽英.不同年龄炎症性肠病病人自我效能感测量 工具的研究进展[J].护理研究，2017,31(23)2828

2831.