医院业务查房通报

医院业务查房通报

为进一步加强医院医疗护理质量，落实各项核心制度，规范合理用药，加强医院院感管路，提高医院综合服务能力，在分管业务院长带领下进行全院业务大查房。现将查房情况通报如下：

一、 医务科（各项核心制度落实）

1、 在首诊负责上各科医师均能认真遵守，全院未查到有推诿病人现象。

2、 交接班制度：各科均能坚持每天晨会交接班制度，但各交接班记录本均不完善，均有空项情况。

3、 其他各项核心制度记录本：

各科均已建立记录本，但记录内容极少。其中理疗科有1月份学习记录，内二科有会诊记录，南院妇产科有会诊记录、死亡讨论记录，其余记录本现全院各科均无记录。

4、 回访情况：现各科均未进行病人回访

5、 整改意见与要求：

要求各科严格执行各项核心制度，并认真做好记录，加强科室业务学习，疑难病例讨论，术前讨论等，并做好病人回访工作。

二、 护理部

（一） 、优质护理服务及分级护理

1、 两院的优质护理服务示范科室的实施方案、工资计划及奖罚细则都以制定，但还未认真落实到位。

2、 各科护士长对每月的工作有计划、安排，但还未对活动情况认真检查及记录

3、 大部分科室的治疗单能及时签字，基础护理能及时完成，但少数科室存在不能及时完善的现象。

整改措施：

1、 认真落实开展优质护理服务活动，完善各种质量检查并有记录。

2、 加强病例巡视，基础护理按要求落实到位。

（二） 、病房管理

1、 护士着装比较规范。

2、 两院的各科各种核心制度记录本大部分未完善，（业务学习、业务考试、工体座谈本按以前要求完成，业务查房、优质护理服务活动记录按新制定的表格完成）

3、 病区南院整理的比较好，北院相对比较乱。

整改措施：

1、 及时完成各种记录本

2、 严格执行病室管理制度、做好晨、晚间护理。

（三） 急救药品、器械

各科室急救药品配置齐全，无少药、缺药，无过期药等现象，各种抢救器械均处于功能状态。

（四） 护理文书

两院各科的护理文书书写均完成比较及时，但仍存在以下问题：

北院：

1、针灸理疗科 2012000378 黄敦浩 元月20日23：00血压未记录。（刘圆）

2、外二科 2013000288 龙清华 入院评估单填写不齐全。（柳娜）

3、内一科 2013000367 黄石英 临时医嘱未签字。（金梦）

4、妇产科 2013000347 张香 体温单填写不齐全。（李红梅）

南院：

1、内科 201300087 李水根 元月27日抽血未签字。（李娌）

201300087 李水根 皮试结果未记录在体温单上（陈瑶）

201300142 黄其有 入院评估未填写。（陈瑶）

201300127 罗才启 抽血未签字。（李娌）

2、外一科 2013000152 肖世竹 16：00血压未记录。（张敏）

3、妇产科 2013000157 邓小丽 入院评估单未填写。（张利娟）

整改措施：

1、 各科质控员要认真及时对护理文书进行质控检查。

2、 加强对新护士的理论培训及指导。

三、 院感科

（一）、消毒隔离：

1、 镊子筒未使用戊二醛浸泡消毒，未贴已消毒3M指示带，未标明有效期，贮槽使用不规范。（北院：针灸理疗科）

2、 换药室换药缸、镊子筒未贴已消毒3M指示带，未标明有效期、物品名称等信息；

外用生理盐水已过期；诊疗床上一次性中单存在血迹，未及时更换。（北院：妇产科）

3、 湿化瓶未按要求更换、消毒及干燥保存（北院：针灸理疗科；南院：内科）

4、 体温计应按要求消毒及干燥保存，保存容器内不能放置纱垫。（北院：外一科）

5、 新生儿脐带结扎皮筋消毒不规范，一次消毒数量太多，盛放容器未定期更换及消毒，容器未贴已消毒3M指示带，未标明有效期、物品名称等信息。（北院、南院：妇产科、手术室）

6、 使用中碘伏已过期失效或未标明有效期（北院：针灸理疗科、外一科、手术室、内一科）

7、 治疗室垃圾桶较脏或未按要求使用相应的垃圾袋盛放。（北院：针灸理疗科、内一科、外一科）

8、 产房处置间较乱，清洗池较脏，垃圾分类不清楚，未按要求使用相应的垃圾袋盛装。（北院：妇产科）

9、 换药室桌面存在灰尘沉积，外用生理盐水未标开启时间。（南院：外一科）

整改措施：

1、 严格执行无菌技术原则及消毒隔离制度，按医院感染管理规范及要求执行相关操作及治疗。

2、 加强处置室、治疗室、换药室、产房等管理，各种物品消毒能按要求执行。

3、 加强医疗废物管理，《按照医疗废物管理条例》执行，并做好医务人员职业暴露的防护。

四、质控科

（一）、普遍存在的问题：

1、 归档病案上交不及时

2、 科室质控记录还未开展

（二）、各科存在问题：

1、 针灸理疗科（北）

（1）上级医师查房记录由轮科医生书写

（2）首页信息未及时填写

2、 内二科（北）

（1）上级医师查房记录由轮科医生书写

（2）部分医师字迹过于潦草，难以辨识

（3）部分病程记录未及时书写

3、 外二科（北）

（1）上级医师查房记录由轮科医生书写

（2）首页信息未及时填写

4、 外一科（北）

（1）首页信息未及时填写

5、 妇产科（北）

（1）病历管理未执行首诊负责制

（2）会诊记录申请未经上级医师签名

6、 内一科（北）

（1）首页信息未及时填写

（2）化验报告单未用汇总笔标明

7、 内科（南院）

（1）电子病历未及时打印并手写签名

（2）主诉未能准确体现诊断

8、 外一科（南院）

（1）入院记录及首次病程记录均未及时打印

（2）化验报告单未标明时间

9、 外二科（南院）

（1）中医病历无中医特色，无中医内容理法方药

（2）病历混乱打印与手写混合

10、 妇产科（南院）

（1）病人管理未执行首诊负责制

（2）重大手术缺术前讨论

（3）电子病历未及时打印手术记录及入院记录

整改措施：

1、 按照院病历管理处罚条例执行

2、 加强医疗文书书写规范的学习

五、药剂科

（一）、南院

1、 内科：

病历号：201300146，男，70岁，经治医生：高彩，诊断：快速心室率房颤、脑梗塞，选用了两种抗菌药物头孢噻肟钠、左氧氟沙星，而患者仅在入院记录中有咳嗽描述，无细菌感染性疾病诊断，也未见感染指征及描述，使用两联抗菌药物不合理。

病历号：201300150，经治医生：曾玉，未按规定程序越级使用特殊使用级抗菌药物头孢吡肟。

病历号：201300087，男，54岁，经治医生：曾玉，诊断为II型糖尿病，无适应症使用抗菌药物注射用阿莫西林克拉维酸钾。

2、 妇产科：剖宫产手术选用头孢曲松，而非规定的头孢唑林作为预防用抗菌药物。

3、 外二科：

病历号：201300094，男，47岁，经治医生：黄剑，诊断：软组织挫伤，无适应症使用注射用奥美拉唑和转化糖。

（二）、北院：

1、 内二科：

多例患者未按规定程序越级使用特殊使用级抗菌药物头孢吡肟。

2、 外二科：

多例软组织挫伤患者在缺乏明确使用指征的情况下常规使用较为昂贵的止血药和活血药，属于无正当理由使用高价药物

医务科

2013.2.19