姓名 民族 职业 生命体征 性别 出生年月 家庭住址 年龄（岁） 电话 □汉族 □少数民族（ ） 体温（℃） 婚姻状况 脉搏（次/分） □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 呼吸（次/分） 血压（mmHg） 身高（Cm） 体型 体重（Kg） 血型 □A型 □B型 □AB型 □O型 □不详 □营养过低 □ 适中 □营养过高 □偏胖型 □匀称型 □偏瘦型 营养状况 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 既往病史 用药情况 自我评估 现存的主要健康问题及隐患 生 理 健 康 □每天 □每周一次以上 □偶尔 □不锻炼 □荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜酒 □嗜糖 □从不吸烟□已戒烟□吸烟（平均每天 支） 饮酒情况 现病史 □从不 □偶尔 □经常 □每天 过敏史 □满意 □基本满意 □说不清楚 □不太满意 □不满意 1. 2. 3. 短期目标 长期目标 1. 适量运动 健康计划 运动方式 持续时间 是否坚持 效果如何 2. 合理膳食 3. 评估 1. 早上 中午 晚上 心 短期目标 长期目标 理 健 康 人 脉 管 理 健康计划 2. 3. 评估 短期目标 长期目标 健康计划 1. 2. 3. 评估 综合评估 附： 营养食谱周计划 食谱服务对象 劳动强度 早餐 用料 全日能量供给量 周一 周二 周三 标准体重（kg） 食谱类型 周四 体质指数BMI 周五 周六 周日 □极轻体力劳动 □轻体力劳动 □中体力劳动 □重体力劳动 午餐 用料 晚餐 用料 备注：标准体重（kg）：身高-105=（）kg±10％ BMI（kg/㎡）=实际体重÷（身高×身高）[BMI参考值： ＜18.5偏瘦 18.5~23.9正常 24~28 超重 ＞28肥胖] 全日能量供给量=标准体重（kg）÷单位标准体重能量需要量 人体三大营养素所占比例：蛋白质10％~15％ 20％~30％ 55％~65％ 各体力劳动能量消耗： 体型 消瘦 正常 肥胖 极轻体力劳动 35 25—30 20—25 轻体力劳动 40 35 25—30 中体力劳动 45 40 35 重体力劳动 45—40 45 40 健康小屋体检计划 体检时间
身高(cm) 体重（kg） BMI 血压（mmHg） 血糖 体温（℃） 健康管家：
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