01病因和发病机制 1. 病因：
遗传因素：基因遗传；环境因素：过敏源 2. 发病机制：
（1）气道免疫-炎症机制：
一方面 ，活化的辅助性Th2细胞产生白介素（IL）如 IL -4、IL -5和 IL -13等激活B淋巴细胞并合成特异性{{IgE}}，后者结合于肥大细胞和{{嗜碱性粒细胞}}等表面的IgE受体 。
若变应原再次进人体内，可与结合在细胞表面的IgE交联 ，使该细胞（肥大细胞和嗜碱性粒细胞）合成并释放多种活性介质 ,导致气道平滑肌收缩、黏液分泌增加和炎症细胞浸润，产生哮喘的临床症状，这是一个典型的变态反应过程。
（2）气道高反应性：
是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。目前普遍认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一。
（3）神经机制：支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。
3.病理
支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等参与的气道慢性炎症，以及气道黏膜下组织水肿，变应原可使该细胞合成并释放多种活性介质导致气道平滑肌痉挛、腺体分泌亢进及黏液清除障碍和气道壁炎性细胞浸润，产生哮喘的临床症状，这是一个典型的变态反应过程，可引起气道狭窄，气流受限。
气道慢性炎症作为哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘病人，表现为气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润。
02临床表现 1. 症状典型症状为
发作性伴有哮鸣音的{{呼气性}}呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。
症状可在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经平喘药物治
疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。
也有的哮喘患者以反复发作性干咳、胸闷为主要症状的不典型表现，
咳嗽变异性哮喘：仅以咳嗽为唯一症状；特点：日轻夜重。 运动型哮喘：多于运动时出现胸闷、咳嗽和呼困。 胸闷变异性哮喘：以胸闷为唯一症状的不典型哮喘。 2. 体征
发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。 但非常严重的哮喘发作 ，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失 ，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。
03辅助检查
（一 ） 痰嗜酸性粒细胞计数
（二 ） 肺功能检查明确诊断首选的检查
肺功能检查-急性发作期-小气道阻塞FEV1/FVC%＜70% 支气管激发试验-稳定期-吸入激发剂- FEV1下降＞20%
支气管舒张试验-急性发作期-吸入β2受体激动剂-FEV1增加＞12%，绝对值＞200ml，判断结果为阳性
1.通气功能检测
哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，第一秒用力呼气容积（FEV,）、1 秒率 （FEV 1/FVC% ）以及最高呼气流量（PEF）均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV1/FVC%＜70%或 FEV ，低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。
2.支气管激发试验（BPT）
用于测定气道反应性。如 FEV1下降＞20% ，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。BPT 适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70% 以上病人的检查。
发作性干咳、胸闷，无明显哮鸣音，符合不典型哮喘的特征，应进一步做支气管激发试验以确诊。
3.支气管舒张试验（BDT）
用于测定气道的可逆性改变 。常用吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。当吸入支气管舒张剂20 分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加＞12% ,且其绝对值增加＞200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。
4.呼吸流量峰值（PEF）及其变异率测定
哮喘发作时PEF下降。由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，监测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。
（三） 胸部X线/CT检查
胸部X 线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。胸部 CT 在部分病人可见支气管壁增厚、黏液阻塞。
（四 ） 特异性变应原检测 外周血变应原特异性IgE增高 （五 ） 动脉血气分析
严重哮喘发作时可出现缺氧。由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现为{{呼吸性碱中毒}}。
若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和 CO2 滞留（PaO₂降低、PaCO₂升高、PH降低），表现为呼吸酸中毒。
pH正常值7.35～7.45，pH＜7.35失代偿性酸中毒，pH＞7.45失代偿性碱中毒.
PaCO₂正常值35～45mmHg，PaCO₂＜35呼吸性碱中毒，PaCO₂＞45呼酸
PaO₂正常值80～100mmHg，PaO₂＜60即表示呼衰 （六 ） 呼出气一氧化氮（FeNO）检测 04诊断与鉴别诊断 （一）诊断标准：
1. 典型哮喘的临床症状和体征
（1） 反复发作喘息、气急，胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
（2 ） 发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。 （3 ） 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 2. 可变气流受限的客观检查
① 支气管舒张试验阳性 ;② 支气管激发试验阳性 ;③ 平均每日PEF昼夜变异率＞10%或 PEF周变异率＞20%。
符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、 气 急 、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。
（二 ） 哮喘的分期
哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 早期：PaO2下降，PaCO2下降，呼碱 后期：PaO2下降，代酸，PaCO2上升 呼酸 1、急性发作期：
危重：病人不能讲话，嗜睡或意识模糊，{{胸腹矛盾运动}}，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，
严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低。 （二）鉴别诊断：
1. 左心衰竭引起的呼吸困难
该病与重症哮喘症状相似 ，极易混淆。若一时难以鉴别，可雾化吸人β2 受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）
对中老年病人，严格将慢阻肺和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸人激素作治疗性试验可能有所帮助。如病人同时具有哮喘和慢阻肺的特征，可以诊断哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。
3.上气道阻塞
中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，三凹征。
4.变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA） 05治疗
1、对因治疗：脱离过敏原 2、药物治疗
①急性发作期：缓解症状 短效β2受体激动剂（SABA） 短效抗胆碱能药物（SAMA） 短效茶碱 静脉使用激素 ②稳定期：控制炎症 吸人型糖皮质激素（ICS） 长效β2受体激动剂（LABA） 白三烯调节剂 缓释茶碱 色甘酸钠
抗IL-5药 3.首选药物 ①急性发作期
首选吸入（SABA）沙丁胺醇、特布他林 效果欠佳：静脉使用糖皮质激素 出现精神症状——机械通气 ②稳定期
观察——吸入型的糖皮质激素（ICS）——效果不好ICS+β2受体激动剂LABA（沙美特星）（先低剂量，不行吸高剂量）——加白三烯调节剂
——在添加每天口服小剂量糖皮质激素。 4.预防 色甘酸钠
最有效的药物：糖皮质激素
支气管哮喘患者发作时禁用的药物是吗啡，可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，故不可用于支气管哮喘患者发作。
稳定期
1.确定并减少危险因素接触 脱离过敏原
2. 药物治疗 ：分为控制性药物和缓解性药物。
控制性药物（减缓发作）
缓解性药物（减轻症状）
吸人型糖皮质激素（ics）； 白三烯调节剂；
长效β2受体激动剂（LABA,不单独使
短效β2受体激动剂（SABA）；
用）； 缓释茶碱； 色甘酸钠； 抗IgE抗体抗 IL-5抗体
联合药物（如ICS/LABA）
短效吸人型抗胆碱能药物（SAMA）； 短效茶碱； 全身用糖皮质激素
（1）{{糖皮质激素}}：是目前控制哮喘最有效的药物。分为吸入、口服和静脉用药。
吸入：目前哮喘长期治疗的首选药物。常用药物有布地奈德等。 为减少吸人大剂量素的不良反应，可采用低、中剂量ICS与长效β2受体激动剂 、白三烯调节剂或缓释茶碱联合使用。
口服：常用泼尼松和泼尼松龙。用于吸人激素无效或需要短期加强治疗的病人。
静脉：重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。 （2）β2受体激动剂：分为长效SABA和短效LABA
SABA：为治疗哮喘急性发作的首选药物。支气管舒张剂，常用药物有沙丁胺醇和特布他林，首选吸入给药。
LABA：与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物。常用LABA有沙美特罗和福莫特罗。LABA不能单独用于哮喘的治疗。
（3）白三烯调节剂： 调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌，是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘病人的治疗。常用药物有孟鲁司特和扎鲁司特。ICS+β2受体激动剂LABA（沙美特星）效果不佳，首先选择采用白三烯调节剂。
支气管哮喘气道炎症的药物主要有糖皮质激素、LT调节剂、酮替芬和新一代组胺H₁受体拮抗剂如阿司咪唑、曲尼司特、氯雷他定。
（4）茶碱类药物舒张支气管和气道抗炎作用，是目前治疗哮喘的有效药物之一。口服：用于轻至中度哮喘急性发作以及哮喘的维持治疗。静脉：主要用于重症和危重症哮喘。
（5）抗胆碱药：舒张支气管、减少黏液分泌的作用。SAMA主要用于哮喘急性发作的治疗，LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的长期治疗。
（6）抗IgE抗体 （7）抗IL-5治疗 3.急性发作期的治疗
急性发作的治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能， 预防进一步恶化或再次发作，防治并发症，意识改变(需进行有创机械通气)。
做题巩固
1.2018-1-35 外源性支气管哮喘，与浆细胞产生的使人致敏的抗体结合的细胞是
A：中性粒细胞 B：单核细胞 C：淋巴细胞 D：嗜酸性粒细胞 E：嗜碱性粒细胞
解析：外源性支气管哮喘，与浆细胞产生的使人致敏的抗体结合的细胞是肥大细胞和嗜碱性粒细胞。
一方面 ，活化的辅助性Th2细胞产生白介素（IL）如 IL -4、IL -5和 IL -13等激活B淋巴细胞并合成特异性IgE，后者结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。
正确答案：D
2.2010-1-58 典型支气管哮喘发作时最主要的临床表现为 A：吸气性呼吸困难，双肺哮鸣音
B：呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音 C：端坐呼吸，双肺密布中小水泡音 D：呼气性呼吸困难，双肺散在干、湿啰音 E：进行性呼气性呼吸困难，肺部局限性哮喘
解析：症状典型症状为：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。
正确答案：B
3.2021-1-91.患者,男,22岁。反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽3年。体检:双肺散在哮鸣音,心脏无异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是
A：最大呼气流量显著降低 B：一秒钟用力呼气容积降低 C：最大呼气中段流量降低 D：支气管舒张试验阳性 E：抗生素治疗有效
解析：复发作喘息、呼吸困难、咳嗽3年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常，考虑患者可能是支气管哮喘，一般首选肺功能检查。所以有助于明确诊断的是支气管舒张试验阳性。
支气管舒张试验用于测定气道的可逆性改变。当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加＞12%，且其绝对值增加＞200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。
正确答案：D
4.2021-3-35 支气管哮喘长期控制最常用的药物是 A：口服头孢他啶 B：口服地塞米松 C：吸入利多卡因 D：吸入糖皮质激素 E：口服阿托品
解析：糖皮质激素：是目前控制哮喘最有效的药物。
吸入：目前哮喘长期治疗的首选药物。常用药物有布地奈德等。 正确答案：D
5.2013-2-52 女，34岁。哮喘患者，平时规律使用吸入激素，偶有需要使用短效β-受体激动剂治疗，症状控制较满意。近来过敏性鼻炎发作，喘息症状出现波动。此时为加强抗炎效果，宜首先选择的药物是
A：茶碱缓释片 B：长效β₂受体激动剂 C：白三烯受体调节剂 D：口服激素 E：H₁受体拮抗剂
解析：白三烯受体调节剂可以通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，适用于伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。
正确答案：C 你全做对了吗？
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