痉挛性斜颈外科治疗进展

痉挛性斜颈外科治疗进展　　　　刘江徐晓利综述于炎冰张黎（卫生部北京中日友好医院神经外科，北京１０００２９）摘要：自一个多世纪前Ｋｅｅｎ创建的外科切断局部神经治疗痉挛性斜颈（ｓｐａｓｍｏｄｉｃ　ｔｏｒｔｉｃｏｌｌｉｓ，　ＳＴ）以来，已形成了多种术式，如痉挛肌肉选择性切除术、副神经切断术、选择性周围神经切断术、三联术、立体定向脑运动核毁损术、鞘内泵入巴氯芬疗法、副神经根显微血管减压术、Ｆｏｅｒｓｔｅｒ－Ｄａｎｄｙ手术，各种术式各有其自身的优缺点。本文综述了近年的相关文献，介绍ＳＴ的各种外科术式及进展。关健词：痉挛性斜颈；外科治疗　　　　局限性肌张力障碍（ｆｏｃａｌ　ｄｙｓｔｏｎｉａ）是肌肉异常收缩导致姿势异常。痉挛肌肉的过分活跃被认为是基底节或脑干的神经生理紊乱所导致川。痉挛性斜颈（ｓｐａｓｍｏｄｉｃ　ｔｏｔｒｉｃｏｌｌｉｓ　，　ＳＴ）是局限性肌张力障碍中最常见的一种，已被大多数学者认为是一种锥查结果确定切除的肌肉范围。侧屈型切除屈向侧痉挛的头夹肌、颈夹肌，全切或部分切除肩脚提肌和斜角肌。后仰型切除颈后双侧痉挛肌肉。前屈型切除双侧胸锁乳突肌。该术式创伤大，易复发，已少用。体外系疾病［［２，３１，指颈肌受到中枢神经异常冲动造成不可控制的痉挛或阵挛，从而使头颈部向一侧痉挛性倾斜扭转，致使出现多动症状和姿势异常。ＳＴ的病因尚不清楚，药物治疗相对困难，选用的药物有抗胆碱能药、多巴胺能药、抗多巴胺能药等，但收效甚微。Ａ型肉毒素的应用打破了药物治疗ＳＴ的僵局，只要对颈部主要痉挛肌肉作局部注射便能暂时缓解症状，但长期反复应用导致抗体产２副神经切断术仅适用于以胸锁乳突肌痉挛为主的ＳＴ。以胸　　　　锁乳突肌前缘平下领角水平为中心做斜切口，沿胸锁乳突肌内侧间隙分离至该肌后缘，游离出副神经，上至二腹肌。用神经刺激器证实后予以切断。若保留斜方肌分支，应将胸锁乳突肌切开，分离出该分支并保护。对患肌已肥大者，同时可切除该肌肉的上１／２［‘一’０１。对于前屈型ＳＴ，陈信康病组中确有一部分病人仅行双侧副神经切断术收到可谓终生疗效，然而复杂病人即使加颈２－４前支效果甚生，效果差，副作用也较大川。近年来肉毒素Ｂ应用于临床，能治疗对肉毒素Ａ抵抗的患者，但机理不明，短期效果尚好，长期效果有待于进一步随微，治愈率较其它术式低［］。因此单纯行该术式时，应注意适应症的选择。访［［３，６．７１。外科各种术式的相继出现，包括肌切断术、神经切断术、脊神经根切断术、立体定向脑运动核毁损术、显微血管减压术、颈髓背侧电刺激法、改良Ｆｏｅｒｓｔｅｒ－　Ｄａｎｄｙ手术等，为ＳＴ的治疗带来了希望。本文对治疗ＳＴ的外科术式及最新进展进行综述。３选择性周围神经切断术（Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ＰｅｒｉｐｈｅｒａｌＤｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ，ＳＰＤ）外科治疗ＳＴ有两种去神经术式，即硬脊膜下　　　　神经根切断术和硬脊膜外周围神经切断术（ＳＰＤ）　，两者各有优缺点。由于颈部肌肉主要受Ｃ１－Ｃ６脊神经后支支配，Ｂｅｔｒａｎｄ认为行ＳＰＤ时Ｃ１－Ｃ６后支均应切除，支配肩部和臂部肌肉的前支应予以保留。ＳＰＤ切口自枕外隆突至Ｃ６棘突。这种切口有１痉挛肌肉选择性切除术维持头颈正常姿势和参与头颈活动的肌肉有　　　　１０余对，包括头夹肌、颈夹肌、肩脚提肌、胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌、头半棘肌及颈半棘肌等。选择性切除痉挛肌肉的手术人路为颈后项线中外１／３交点至颈６棘突旁开２ｃｍ斜切口。按照术前检利于双侧后支的暴露，到达Ｃ２－Ｃ６棘突后，进入受累侧头半棘肌和颈半棘肌的分界面，然后分离达侧面的小关节突和颈部肌肉，后支易于通过电刺激分墓金资助：卫生部中日友好医院重点课题收稿日期：２００６　－１１　－０７；修回日期：２００７　－０２　－２６作者简介：刘江（１９８１一），男，在读硕士，住院医师，主要从事功能神经外科工作・１６８・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　辨，Ｃ２是诸后支中最粗的一支，从寰椎和枢椎后弓之间发出，在下斜肌下缘暴露，在近硬脊膜处发出分支，Ｃ１后支在椎动脉和寰椎后弓之间，周围有静脉丛围绕，对Ｃ１和Ｃ２后支操作要轻柔，过度牵拉易引起术后短暂的吞咽困难；Ｃ３一Ｃ６神经后支位于颈半棘肌侧缘和头半棘肌内侧缘之间的垂直平面，Ｃ３一Ｃ４神经后支靠近侧方小关节面，Ｃ５一Ｃ６后支靠近内侧，走行于颈半棘肌表面；切除Ｃ１　－Ｃ６后支后再电刺激小关节侧面的整个区域，进一步寻找痉挛肌肉，予以切断支配神经。为了预防再生，神经断端予电凝。Ｂｅｔｒａｎｄ等推荐倒Ｌ型切　　９０年代手术进一步改良，增加了颈神经后支３％．　切断（三联术），手术优良率为８７．９％。三联术后　　部分病人遗有残余偏斜，由于去神经术和肌切除的　　缘故颈围略有缩小和术侧枕部皮肤麻木，副神经全　　切断会并发肩痛和举肩受碍，而并发吞咽困难少　　见［　　８，９，１０］。　　５立体定向脑运动核毁损术立体定向术治疗ＳＴ的高潮是在上世纪，学者　　　　　　们为寻求治疗ＳＴ的特殊靶点几乎在基底节内各个　　核团都作了尝试，包括福雷区、未定区、苍白球、丘　　脑及Ｃａ　　ｊａｌ氏核，但手术结果都不令人满意，手术有　　效率低。若要取得很好的疗效则必须作双侧毁损术，但双侧丘脑毁损术后会并发语言障碍、偏瘫、　　口〔１２．１３，１５７０　ＳＰＤ较硬脊膜下神经根切断术并发症少，但不能解除由脊神经前支支配的痉挛肌肉，脊神经后支不像硬脊膜下神经根那样集中，单一后支偏身麻木等并发症〔　　１０，１１］　０　９０年代Ｂｅｔｒａｎｄ作出如下　　结论：“当今人们已放弃定向术治疗ＳＴ，但此术仍适用于全身性肌张力障碍”。　　切断很难做到彻底解除痉挛（ａ７　０　　Ｔａｉｒａ改良去神经术式，通过切断硬脊膜下Ｃ１，２前根、硬脊膜外Ｃ３一Ｃ６后支和对侧副神经胸锁乳突肌分支来提高疗效、减少并发症的发生。与传统的Ｂｅｔｒａｎｄ手术相比，这种术式在Ｃ２支配皮肤区域几乎无感觉缺失，引起的静脉丛出血甚少，同时由于Ｃ１椎板半６鞘内泵入巴氮芬疗法（Ｉ　　ｎｔｒａｔｈｅｃａｌ　ｂａｃｌｏｆｅｎ　，Ｉ　　　　ＴＢ）切开，对颈部的稳定性影响很小〔”一’，〕。目前国际上主张行ＳＰＤ手术时不能切断ＣＩ一Ｃ２前支，若切断可造成颈部自由旋转功能受限，颈部的稳定性下降，吞咽困难，颈肌萎缩，颈肩痛，颈部皮肤感觉麻　　　　　　巴氯芬治疗ＳＴ的机制是在脊髓平面与ＧＡＢＡ－Ｂ感受器相结合，减少钙离子流人突触前终端，抑　　制兴奋性神经递质释放。Ｎａ　　ｒａｙａｎ通过药泵将巴氯芬缓慢持续鞘内注人治疗继发性肌张力障碍。　　　　Ｐｅｎｎ将之用于成人局限性肌张力障碍也取得成　　木等副作用〔１６，７１７０４三联术旋转型ＳＴ选择颊面旋向侧颈后痉挛肌肉切除　　　　术加对侧副神经切除术合称二联术。１９９４年后在二联术同时加做颈后痉挛肌肉一侧Ｃ１一Ｃ６神经后支选择性切断术合称三联术。陈信康提出４种选择性解除痉挛肌群的手术方法［］：’旋转型和侧屈型ＳＴ适合作三联术；头双侧后仰型适合作枕下肌群选择性切断术；头前屈型如经利多卡因阻滞双侧副神经能改善症状者可考虑作双侧副神经胸锁乳突肌分支切断，如痉挛肌群累及颈前深肌（颈脊神经前支支配），可作颈脊神经前支（Ｃ２一Ｃ４）切断。手术成功的关键是术前对这些痉挛颈肌要作出精确的定位诊断［［，７。陈信康于７０年代首先提出ＳＴ是由颈部一组局限肌群痉挛引起，不需要作传统的双侧神经根切断术，介绍一种周围神经切断和肌切断手术（二联术），报告１０例，随访１　－９年，优良率为８０％．　８０年代介绍ＳＴ四种临床分型和四种相匹配的手术方法报告６０例，手术优良率为８３．　　ｂｒ功。Ａｌｉｇｈｔ采用埋藏在体内的药泵向鞘内作持续巴氯芬缓慢泵人治疗全身型肌张力障碍，取得很大　　　　进步。近年来，Ｄｅｎｎｉ　　。将此法用于治疗ＳＴ。在埋藏药泵之前应作巴氯芬疗效反应试验，显效后方可植　　　　人泵。将导管从腰椎水平放人蛛网膜下腔，在电视　　屏幕监视下将导管尾端置人Ｃ１一Ｃ２水平。Ｉ　　ＴＢ的副作用包括倦怠、嗜睡、注意力下降、颈项肌张力　　　　降低、解尿踌躇等，剂量过大或突然停用会出现呼　　　　吸抑制、意识丧失、癫痛、肌肉痉挛加重、心跳加　　　　快、发热等。Ｉ　　　　ＴＢ是一种非侵袭性治疗手段，对肌张力障碍、肌强直十分有效，最大的优点是可将药　　　　量滴定在肌强直缓解水平上，缺点是药泵带来的并　　　　发症和巴氯芬的副作用〔　　’．〕。７副神经根显微血管减压术　　Ｆｒ　　　　　　ｅｃｋｍａｎ等认为ＳＴ与副神经根受血管压迫有关，其发病机制可能与面肌痉挛或三叉神经痛相　　　　同。副神经根的异常神经冲动可经交通支传递给　　　　颈脊神经根，遂使颈肌产生异常兴奋。该术在乙状　　　　窦与横窦之间的夹角处行乳突后枕骨下开颅术，剪　　　　开蛛网膜后轻推开动脉，在副神经和血管之间垫人　　　　１６９・一小片肌肉使副神经充分减压［［３１９７０２１］　ｏ　Ｆｒｅｃｋｍａｎ复训练后均可见好转，不会因颈肩肌力弱而影响生用此术治疗３３例ＳＴ，随访６０个月，症状全消５例，优良１０例，进步１２例，无改变３例，恶化２例。这种术式的理论基础认为ＳＴ病因是在周围而非中枢，这与当前对肌张力障碍的理解大相径庭，况且参与痉挛的肌肉大多数受Ｃｌ一Ｃ６神经支配，这与面肌痉挛单一神经支配不一样，二者很难相提化治疗的一个体现，真正从患者实际病情出发，而不是对不同的病例采用单一的术式来实施千篇一律的治疗。该术式大宗病例和长期随访资料尚需进一步积累完备。活质量［［２２］。改良Ｆｏｅｒｓｔｅｒ－Ｄａｎｄｙ手术事实上是个体并论ｉ４］。参考文献　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［１］Ｔｒ　　　　ｕｏｎｇ　Ｄ，Ｄｕａｎｅ　ＤＤ，Ｊａｎｋｏｖｉｃ　Ｊ，ｅｔ　ａｌ．　Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｙ　ｔｏｆ８　　Ｆｏｅｒｓｔｅｒ一Ｄａｎｄｙ手术　　　　经典Ｆｏｅｒｓｔｅｒ　－　Ｄａｎｄｙ手术由国际神经外科大师Ｆｏｅｒｓｔｅｒ和Ｄａｎｄｙ倡用，即双侧硬脊膜下Ｃ１一Ｃ４脊神经前根及副神经根切断术。该术式的指导思想［２］Ｃｏ　　　　是认为参与ＳＴ的痉挛肌肉分布广泛，涉及面大，所以不区别临床型别一律作双侧前根切断，不区别痉挛和非痉挛肌肉一律用等量去神经术麻痹颈肌，生理毁损大，牺牲了很多正常肌肉；术后并发症多，［３〕Ａｌ　　　　约１／３丧失头的自主旋转能力，１／３并发咽下困难，１／２有肩痛；手术风险也较大。此外，此术还存在去神经不足、痉挛肌肉松弛不够的缺点，因为痉［　　　　４〕Ｙｉ挛肌群的神经供应是Ｃ１一Ｃ６，而该术式神经根的切断平面只能限于Ｃ３或Ｃ４以上。此术式已基本〔５］Ｆｉ　　　　放弃［４１。　　　　于炎冰结合颈段选择性脊神经后根部分切断术治疗脑瘫性上肢痉挛的经验，对传统的Ｆｏｅｒｓｔｅｒ－［６］Ｃｏ　　　　Ｄａｎｄｙ手术进行改良，即枕后正中人路硬脊膜下双侧副神经根、Ｃｌ脊神经根切断，Ｃ２一４脊神经前、［７］　　　　后根选择性部分切断术，以期在最大程度改善痉挛的同时尽量减少并发症。手术方法：全身麻醉，插管时应用短效肌松剂，此后手术过程中不用肌松［８　　　　　］　　　剂；枕颈后正中人路显露枕后及上颈椎，行部分枕鳞、枕大孔后缘、寰椎后弓、枢椎棘突椎板切除，根据所需切断脊神经的节段决定是否切除Ｃ３棘突［９］Ｃｈｅ　　　　椎板，如需切除Ｃ３，则行Ｃ２一３椎板成形复位术，切开硬膜后操作即在手术显微镜下进行；根据临床分型主要责任肌肉的主要神经支配及病情轻重决［１０〕陈信康，三联术治疗痉挛性斜颈，功能和立体定向神　　　　定切断副神经根及脊神经前根情况，切断比例３０％一１００％；以神经肌电刺激仪刺激需选择性部［１１］Ｏｐ　　　　分切断的脊神经后根小束，观察相应责任肌肉的收缩并记录阑值，小的刺激电流即可引发相应肌肉收缩为阑值低，选择闭值低的小束予以切断，切断的［１２〕Ｂｒ　　　　比例根据临床分型、病情轻重及相应前根切断情况决定，一般为１５％一７０％。术后患者虽不可避免［１３］Ｍｅ　　　　会发生不同程度的转颈无力、耸肩无力等，但经康１７０・ｂｏ　　　　　　　　　　ｔｕｌｉｎｕｍ帅。Ａ　ｔｏｘｉｎ（Ｄｙｓｐｏｔｒ）ｉｎ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｄｙｓｔｏｎｉａ：ｒｅｓｕｌｔｓｏ　　　　　　　　　　ｆ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ＵＳ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ一ｂｌｉｎｄ，ｐｌａｃｅｂｏ一ｃｏｎｔｏｒｌｌｅｄｓ　　　　　　　　　　ｔｕｄｙ．　Ｍｏｖ－Ｄｉｓｏｒｄ，２００５，２０（７）：７８３－７９１．ｈｅｎ一Ｇａｄｏｌ　ＡＡ，Ａｈｌｓｋｏｇ　ＪＥ，Ｍａｔｓｕｍｏｔｏ　ＪＹ　ｅｔ　ａｌ．　Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　　　　　　　　　　ｐｅｎ曲ｃｒａｌ　ｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ　ｓｐａｓｍｏｄ－ｉ　　　　　　　　　　ｃ　ｔｏｔｒｉｃｏｌｌｉｓ：ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　１６８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｔ　ｔｈｅ　Ｍａｙｏ　Ｃｌｉｎ－ｉ　　　　　　　　　　ｃ．　Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．　２００３，９８（６）：１２４７一１２５４．ａｆａｃｉ　Ｃ，Ｓａｌｐｉｅｔｏｒ　ＦＭ，Ｍｏｎｔｅｍａｇｎｏ　Ｇ，ｅｔ　ａｌ．　Ｓｐａｓｍｏｄｉｃｔ　　　　　　　　　　ｏｒｔｉｃｏｌｌｉｓ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｎｅｕｒｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｐｉｎａｌ　ａｃｃｅｓ－ｓ　　　　　　　　　　ｏｒｙ　ｎｅｒｖｅ师ｔｈｅ　ａｎｔｅｏｒｉｎｆｅｒｉｏｒ　ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒ　ａｒｔｅｒｙ：ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｔｒ．Ｎｅ　　　　　　　　　　ｕｒｏｓｕｒｇｅｙｒ．　２０００，４７（３）：７６８－７７１ｎｋａｎｇ　Ｃｈｅｎ．　Ｓｐａｓｍｏｄｉｃ　ｔｏｒｔｉｃｏｌｉｌｓ．　Ｆｕｎｃ　Ｎｅｕｏｒｓｕｒｇｙ．　２００５，３３－７３．　　　　　　　　　　　　ｇｇｉｔｔ　ＤＰ，　Ｎｏｂｌｅ　Ｓ．　Ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　ｔｏｘｉｎ　Ｂ：ａ￣ｏｆ　ｉｔｓ　ｔｈｅｒａ－　　　　　　　　　　ｐｅｕｔｉｃ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　　　　　　　　　　　　　　　　ｏｆ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　　ｄｙｓｔｏｎｉａ．Ｄｒ　　　　　　　　　　ｕｇｓ．　２００２，６２（４）；７０５－７２２．ｓｔａ　Ｊ，Ｅｓｐｉｒｉｔｏ　Ｓａｎｔｏ　Ｃ，Ｂｏｒｇｅｓ　Ａ，ｅｔ　ａｌ．　Ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　ｔｏｘｉｎｔ　　　　　　　　　　ｙｐｅ　Ｂ　ｆｏｒ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｄｙｓｔｏｎｉａ．　Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ２００５，（１）：ＣＤＯ０４３１５．　　　　　　　　　　Ｃｏｍｅｌｌａ　ＣＬ，ＪａｎｋｏｖｉｃＪ，Ｓｈａｎｎｏｎ　ＫＭ，ｅｔ　ａｌ．　Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆｂｏ　　　　　　　　　　ｔｕｌｉｎｕｍ　ｔｏｘｉｎ　ｓｅｏｒｔｙｐｅｓ　Ａ　ａｎｄ　Ｂｆ　ｏｒ　ｔｈｅ　ｔｅｒａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｅｒｖｉｃａｌｄｙｓ　　　　　　　　　　ｔｏｎｉａ．　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００５，６５（９）：１４２３一１４２９．Ｘｉｎ　ｋａｎｇ　Ｃｈｅｎ．　Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｅｒｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｅｒｖｉｃａｌｍｕｓ　　　　　　　　　　ｃｌｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｅｒａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐａｓｍｏｄｉｃ　ｔｏｔｒｉｃｏｌｉａ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｉｎ　６０ｃａ　　　　　　　　　　ｓｅｓ．　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ．　１９　８１，８（６）：６８０－６８８．ｎ　Ｘ，Ｍａ　Ａ，Ｌｕｎｇ　Ｊ，ｅｔ　ａｌ．　Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｒｅ－ｓ　　　　　　　　　　ｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｍｕｓｃｌｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｅｒａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐａｓｍｏｄｉｃ　ｔｏｒｔｉ－ｃｏ　　　　　　　　　　ｌｌｉｓ：ｌｏｎｇ－ｔｅｒｎ　ｆｏｌｌｏｗ一ｕｐ　ｅｒｓｕｌｔｓ　ｉｎ　２０７　ｃａｓｅｓ．　ＳｔｅｒｅｏｔａｃｔＦｕｎｃ　　　　　　　　　　ｔ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．　２０００　，　７５（２－３）：９６－１０２．经外科杂志，１９９７，１０，　　　　　　　　　　　１５－１７．ｈｅｒｋ　Ｃ，Ｇｒｕｂｅｒ　Ｃ，Ｓｔｅｕｄｅ　Ｕ，ｅｔ　ａｌ．　Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｂｉｌａｔｅｒａｌｐ　　　　　　　　　　ａｌｌｉｄａｌ　ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　Ｍｅｉｇｅ　ｓｙｎｄｏｒｍｅ　ａｎｄ　ｓｐａｓｍｏｄｉｃ　ｔｏｔｒｉｃｏｌ－玩．Ｎｅｕｒ　　　　　　　　　　ｏｌｏｇｙ．　２００６，６６（４）：Ｅ１４．ａｕｎ　Ｖ，Ｒｉｃｈｔｅｒ　ＨＰ．　Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅｔ　　　　　　　　　　ｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐａｓｍｏｄｉｃ　ｔｏｒｔｉｃｏｌｌｉｓ．　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｙｒ．　１９９４，３５（１）：５８－　　　　　　　　　　６２．ｙｅｒ　ＣＨ．　　Ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ　ｆｏｒｃ　　　　　　　　　　ｅｒｖｉｃａｌ　ｄｙｓｔｏｎｉａ．　Ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔ　Ｆｕｎｃｔ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．　２００１，７７（１－４）：４４－　　　　　　４７．ｔ　　　　　　ｉｎｕｏｕｓｌｙ　ｉｎｆｕｓｅｄ　ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌ　ｂａｃｌｏｆｅｎ：ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　２　ｃａｓｅｓ．Ａｒ　　　　　　ｃｈ　Ｐｈｙｓ　Ｍｅｄ　Ｒｅｈａｂｉｌ．　２００５，８６（４）：８３０－８３３．［１４］Ｔａｉｒａ　Ｔ，Ｈｏｒｉ　Ｔ，Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｎｅｕｏｒｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｔｏｒｔｉｃｏｌｌｉｓ：ａ　ｎｅｗａ　　　　　　ｐｐｒｏａｃｈ．　Ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔ　Ｆｕｎｃｔ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．　２００１，７７（１－４），４０－４３．　　　　　　　　［１９］Ｆｒｅｃｋｍａｎｎ．　Ｎ，Ｈａｇｅｎａｈ　Ｒ，Ｈｅｒｒｍａｎｎ　ＨＤ，ｅｔ　ａｌ．　Ｂｉｌａｔｅｒａｌｍｉ　　　　　　ｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｐｉｎａｌ　ａｃｃｅｓｓｏｒｙ　ｎｅｒｖｅ　ｒｏｏｔｓ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔ－ｍｅｎｔ　　　　　　　ｏｆ　ｓｐａｓｍｏｄｉｃ　ｔｏｒｔｉｃｏｌｌｉｓ：Ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ　ｏｆ　３３　ｃａｓｅｓ．　ＡｃｔｓＮｅｕｒ　　　　　　ｏｃｈｉｒ　（　Ｗｉｅｎ　）．１９８６，８３（１－２）　；４７－５３．〔１５〕Ｂｒａｕｎ　Ｖ　，　Ｒｉｃｈｔｅｒ　ＨＰ．　Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｓｐａｓ－ｍｏ　　　　　　ｄｉｃ　ｔｏｒｔｉｃｏｌｉｌｓ：１３一ｙｅａｒ　ｅｘｐｅｉｒｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　１５５　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ｊ　Ｎｅｕ－　　　　　　ｒｏｓｕｒｇ．　２００２，９７（２　Ｓｕｐｐｌ）；２０７－２１２．ｌｍｅｒ　ＪＤ，Ｄｒｅｓｓｌｅｒ　Ｄ，ｅｔ　ａｌ．　Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ［１６］ＭｕｎｃｈａｕＡ，Ｐａｈｏｔｕｌｉｎｕｍ一ｔｏｘｉｎ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔｏｆ　ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｐｅｉｒｐｈｅｒａｌ　ｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ　ｆｏｒ［２０］Ｈａｇｅｎａｈ　Ｒ，Ｋｏｓａｋ　Ｍ，Ｆｒｅｃｋｍａｍｒ　Ｎ．　Ａｎａｔｏｍｉｃ　ｔｏｐｏｇｒａｐｈｉｃａｌｅｒ　　　　　　ｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｔｒａｓｐｉｎａｌ　ａｃｃｅｓｓｏｒｙ　ｒｏｏｔ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｕｐｐｅｒ　ｃｅｒｖｉ－ｃａ　　　　　　ｌ　ｒｏｏｔｓ　ａｎｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｖｅｓｓｅｌｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｒａｎｉａｌ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｅｒｇｉｏｎ．　ＡｃｔｓＡｎａ　　　　　　ｔ（Ｂａｓｅｌ）．１９８３，１１５（２）：１５８一１６７．．２００１．１２４（Ｐｔ　４）：ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｄｙｓｔｏｎｉａ．　Ｂｒａｉｎ７６９－７８３ｗｄａ　ＳＪ，Ｍｕｎｃｈａｕ　Ａ，Ｊｏｈｎｓｏｎ　Ｄ，ｅｔ　ａｌ．　Ｐａｔｔｅｒｎ　ｏｆ　ｐｒｅ－［１７］Ｃｈａ［２１］Ｆｒｅｃｋｍａｎｎ　Ｎ，Ｈａｇｅｎａｈ　Ｒ，Ｈｅｒｒｍａｎｎ　ＨＤ，ｅｔ　ａｌ．　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏ　　　　　　ｆ　ｎｅｕｏｒｇｅｎｉｃ　ｔｏｔｒｉｃｏｌｉｌｓ　ｂｙ　ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｃｃｅｓｓｏｙｒｎｅｒ　　　　　　ｖｅ　ｍｏｔｓ一ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ，ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ａｎｄ　ｉｆｒｓｔ　ｅｒｓｕｌｔｓ．　　ＡｃｔｓＮｅ　　　　　　ｕｒｏｃｈｉｒ（Ｗｉｅｎ）．１９８１，５９（３－４）：１６７一１７５．ｍａｔｕｒｅ　ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ　ｓｐａｓｍｏｄｉｃ　ｔｏｒｔｉｃｏｌｌｉｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｓｅ－ｌｅｃｔｉｖｅ　ｐｅｉｒｐｈｅｒａｌ　ｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ．　Ｊ　Ｎｅｕｒｏｌ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｙ．ｒ２０００，６８（４）；４６５－４７１．［２２］Ｙｕ　Ｙａｎ一ｂｉｎｇ，Ｚｈａｎｇ　Ｌｉ，Ｍａ　Ｙａｎｓｈａｎ，ｅｔ　ａｌ．　Ｍｏｄｉｆｉｅｄ　Ｆｏｅｒ－ｓ　　　　　　ｔｅｒ　Ｄａｎｄｙ＇ｓ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐａｓｍｏｄｉｃ　ｔｏｒｔｉｃｏｌ－ｉｌ　　　　　　ｓ．　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．　２００５，２１（２）：８８－９０．ｔｒａ　ＤＤ，Ｍｅｎｄｅｚ　Ａ，Ｃｈａｐｐｕｉｓ　Ｄ，ｅｔ　ａｌ．　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ［１８］伪ｋｓｃｅｒｖｉｃａｌ　ｄｙｓｔｏｎｉａ　ａｎｄ　ｆｏｃａｌ　ｈａｎｄ　ｄｙｓｔｏｎｉａ场ｈｉｇｈ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｃｏｎ－小脑后下动脉动脉瘤陆新宇，综述史继新２审校（１．江苏镇江市第一人民医院神经外科，江苏镇江２１２００１；２．南京军区南京总医院神经外科，江苏南京２１０００２）摘要：小脑后下动脉动脉瘤（ＰＩＣＣＡ　）是临床中比较少见且处理困难的一种疾病。小脑后下动脉的行程复杂且解剖变异大。ＰＩＣＣＡ的手术入路主要有枕下远外侧入路及经裸凹人路，在ＰＩＣＡ的近端及过渡段行动脉瘤孤立术或夹闭载瘤动脉需行血管重建术。部分小脑后下动脉动脉瘤可行血管内介入治疗。手术治疗及血管内介人治疗两者都有相应的适应症及并发症，目前还不能互相替代。关键词：小脑后下动脉；动脉瘤；手术治疗；血管内治疗小脑后下动脉动脉瘤（　　　　　ＰＩＣＡＡ）是临床中比较中，一般女性多见。Ａｌ－Ｋｈａｙａｔ［２）报道一组５２例少见的一种疾病，由于位置深在，与脑干及后组颅ＰＩＣＡＡ中，女性患者４１例，占７　８．　８　％　ｏＰ　ＩＣＡＡ一神经关系密切，手术风险较大。近年来随着颅底神般发生于左侧，这可能与左侧椎动脉口径较粗，血经外科、神经影像技术、及神经介人技术的提高，流量较大有关。ＰＩＣＣＡ的治疗取得了令人满意的效果。２　　ＰＩＣＡ的解剖１概述小脑后下动脉是椎动脉最大和最后的一个分ＰＩ　　　　ＣＣＡ约占颅内所有动脉瘤的０．５％　＂３％，占支，沿其行程，供应延髓、第四脑室下部、下躬！、小后循环动脉瘤的２０％，占椎动脉动脉瘤的７４％，脑半球的下面及扁桃体。ＰＩＣＡ在下橄榄体附近由是后循环动脉瘤的好发部位［ｔｔｌ。在多组病例报道收稿日期：２００６　－０９　－２８；修回日期：２００６－１２－２７椎动脉发出后，根据其行程与周围毗邻解剖的关作者简介：陆新宇（１９７３一），男，主治医师，硕士。主要研究方向为脑血管病的治疗。・１７１・