备案号:
福建省房屋建筑与市政基础 设施工程安全施工措施备案表
福建省建设厅制
填 表 说 明
1、本表一式六份：建设单位、设计单位、监理单位、施工单位各一份，备案机关及安全监督机构存档一份。
2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章。
3、“建设工程施工措施”审查情况一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求”。
4、备案机关意见一栏应填写“同意备案”或“不予备案，申请
材料退回”。
工程基本情况
法人代表 建设单位 安全监督人员 联系电话 工程名称 结构质式 层数 建筑高度 工程地点 地下层数 基坑深度、 围护方式 计划开工、 竣工日期 法人代表 联系电话 法人代表 联系电话 项目总监 联系电话 项目经理 联系电话 法人代表 联系电话 法人代表 联系电话 建筑面积 工程造价 勘察单位 设计单位 监理单位 施工总 承包单位 资质等级 证 号 资质等级 证 号 资质等级 证 号 资质等级 证 号 资质等级 证 号 资质等级 证 号 施工总 承包单位 施工总 承包单位
执业人员资格情况
施工总承包单位 项目经理 联系电话 项目专职安全生产管理人员 施工分包单位 项目经理 联系电话 项目专职 安全生产 管理人员 施工分包单位 项目经理 联系电话 项目专职 安全生产 管理人员 施工分包单位 项目经理 联系电话 项目专职 安全生产 管理人员
资格等级 证 号 安全生产许可证 安全生产 考核证号 安全生产 考核证号 联系电话 资格等级 证号 安全生产 考核证号 资格等级 证号 安全生产 考核证号 资格等级 证号 安全生产 考核证号 安全生产许可证号 联系电话 安全生产许可证号 联系电话 安全生产许可证号 联系电话 安全生产 考核证 安全生产 考核证 安全生产 考核证
1 企业安全生产许可证、项目经理、安全员安全考核证书 2 安全生产责任书（主管部门与企业、企业与项目部） 3 安全文明施工措施费用支付计划书 需提供的备案4 建设工程进度计划、专项施工组织设计方案（措施） 5 施工现场安全防护搭设方案、临时设施规划方案（含总平面布置图） 材料 6 施工起重机械设备（塔式起重起、物料提升机、外用电梯）的型号、数量 7 8 （公章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 经 办： 电 话： 勘察、设计单位对涉及施工重点部位和环节注明的设计文件，预防事故发生措施指导意见书 采用“四新”技术和特殊结构等提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议和谐意见设计文件 建设单位申报意见 备案机关受理审查意见 （公章） 年 月 日 审 查：
福建省房屋建筑与市政基础设施工程 安全文明施工措施费用支付协议书
本单位建设开发的 工程现场“三通一平”，场区内现场及主要道路硬化处理，现场围墙和大门、洗车台，现场办公区、生活区、临时设施等均按规定要求施工、设置。施工安全必须达到《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）合格要求，并争创文明工地。本工程不采用国家禁止使用的技术、工艺、材料、设备，积极推广使用“四新”技术。
根据建设部《建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定》（建办[2005]5号文）和《福建房屋建筑和市政基础设施工程施工招投标采用经评审的最低投标价中标法规定动作（试行）》（闽建筑[2005]69号）要求，特制定本工程项目环境保护费、文明施工费、安全施工费及临时设施费（简称安全文明施工措施费用）支付协议，具体内容如下：
一、工程概况：
1、工程项目名称： 2、施工单位：
3、工程施工合同造价： 万元。
二、支付安全文明施工措施费用金额
安全文明施工措施费按《永定县建筑施工安全监督检查暂行办法》执行。
三、支付安全文明施工措施费用计划
依据建设部建办（2005）8号文件、省厅闽建 [2004]38号文和《永定县建筑施工安全监督检查暂行办法》的要求，结合本工程特点，安全文明施工措施费用支付如下：
1、工程开工前，建设单位按工程合同造价的3%预付安全文明施工措施费给施工单位，施工单位将此款存入建设行政主管部门专户。
2、施工单位申请并经总监签署意见后分阶段拨付安全文明施工措施费用。
3、结算时凭建设行政主管部门出具的《单位工程安全文明施工综合评价书》确定的等级结算安全文明施工措施费用。
建设单位： 施工单位： 监理单位：
法人代表： 法人代表： 法人代表：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
建设工程施工安全生产条件现场勘验表
序号 审查项目名称 建设单位已按要求与施工单位签定了安全文明施工费用协议书；并将费用存入专户 施工单位已制定建设工程施工现场施工安全责任制度；施工2 安全教育培训制度、施工安全规章制度和操作规程，已签订文明施工责任书； 3 4 5 6 7 8 施工单位已结合工程结构特点编制了有针对的、保证施工安全的施工组织设计和专项施工方案； 施工单位已编制建设工程安全事故应急预案 施工单位依法为从业人员办理意外伤害保险； 施工现场临时用电符合规范要求； 起重设备注册登记证原件、安全员考核证书原件； 建设工程施工现场子环境和卫生符合规范要求。 审查结论 1 审查 意见 审查人员： 年 月 日 复审 意见 审查人员： 年 月 日 注：监理单位提出审查意见，建设行政主管部门提出复审意见。
施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表
序 号 1 给水 材 料 名 称 污水 2 排水 雨水 雨污合流 煤气 3 燃气 液化气 天然气 4 工业 乙炔 石油 蒸气 热水 供电 6 电力 路灯 电车 交通信号 电话 7 电信 广播 有线电视 光纤 8 其 他 相临建 筑物 人防工程 民用工程 份 数 备 注 5 热力 建设单位（公章） 现场代表： 年 月 日
施工单位（公章） 项目经理： 年 月 日
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