老年妇科腹腔镜手术的临床研究

新疆医科大学学报ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＸＩＮＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ　２０１０　Ｊａｎ．，３３（１）８１　老年妇科腹腔镜手术的临床研究　王新玲　，周　琦　，阿那古丽・阿巴白克力　，李庭芳。　（新疆医科大学附属肿瘤医院　妇外五科，　妇外四科，新疆乌鲁木齐８３００１１）　摘要：目的探讨妇科疾病有手术指征的老年人进行腹腔镜手术的安全性及临床应用效果。方法　对２００６　年８月￣２００７年９月在我院行妇科腹腔镜手术的年龄≥６Ｏ岁的老年患者（４３例）及年龄＜６０岁的非老年患者（４０　例）进行回顾性分析。结果　老年患者合并症明显高于非老年患者，２者之间差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。老　年患者手术风险高于非老年患者。老年患者腹腔镜手术时问、出血量及发热天数与非老年患者对比差异无统计学　意义（Ｐ＞Ｏ．０５），肛门排气时间及住院天数老年组长于非老年组（Ｐ＜０．０１），２组患者均在腹腔镜下顺利完成手　术，无１例手术死亡及电损伤，无Ｉ例中转开腹。结论老年妇女加强对合并症及围术期的处理，行腹腔镜手术是　安全可行的。　关键词：妇科疾病；老年人；合并症；腹腔镜手术　中图分类号：Ｒ７１３　文献标识码：Ａ　文章编号：１００９－５５５１（２０１０）０１—００８１—０３　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌａｐｒｏｓｃｏｐｙ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ＷＡＮＧ　Ｘｉｎ—ｌｉｎｇ，ＺＨＯＵ　Ｑｉ，Ａｎａｇｕｌｉ・Ａｂａｂａｉｋｅｌｉ，ｅｔ　ａｌ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｔｕｍｏｒ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｘｉｎｊｉａｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，　Ｕｒｕｍｑｉ　８３００１１，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｗｉｔｈ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｏｒｔｙ　ｔｈｒｅｅ　ｃａｓｅｓ　ａｇｅｄ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　６０　ｙｅａｒｓ　ｏｌｄ　ａｎｄ　４０　ｃａｓｅｓ　ａｇｅｄ　ｌｅｓｓ　ｔｈａｎ　６０　ｙｅａｒｓ　ｏｌｄ　ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ａｕｇｕｓｔ　２００６　ｔｏ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２００７　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｏｌｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｅｆｏｒｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｙｏｕｎｇ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｉｇｈ　ｒｉｓｋ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈａｔ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｔｉｍｅ，ａｍｏｕｎｔｓ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ａｎｄ　ｌｅｖｅｒｉｎｇ　ｄａｙｓ（Ｐ＞０．０５），ｂｕｔ　ｔｈｅ　ｂｏｗｅｌ　ｒｅ—　ｃｏｖｅｒｙ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　ｌｅｎｇｔｈ　ｏｆ　ｓｔａｙ　ｗｅｒｅ　ｌｏｎｇｅｒ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０１）．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｅｌｅｃｔｒｉｃ　ｉｎｊ　ｕｒｙ　ｉｎ　ｂｏｔｈ　ｇｒｏｕｐｓ．Ａｌｌ　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ｏｐｅｒａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ａｎｄ　ｎｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅｍ　ｃｈａｎｇｅｄ　ｔｏ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ｉｓ　ａ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ；ｅｌｄｅｒｌｙ；ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　老年妇女进行妇科手术，由于各器官系统的衰　月￣２００７年９月行妇科腹腔镜手术的４３例年龄≥　老和退化，麻醉和手术风险增加，选择一种对机体干　６０岁的老年妇女的病例资料进行回顾性分析，现报　扰少，损伤小的手术方法尤为重要，在腹腔镜发展的　道如下。　今天，其优越性越来越被人们所认识，７０　～８０　的　ｌ资料与方法　妇科手术均可在腹腔镜下完成，为探讨老年妇女进　１．１一般资料２００６年８月￣２００７年９月年龄≥　行腹腔镜手术的安全性与可行性，我科对２００６年８　６０岁在我科进行妇科腹腔镜手术的老年妇女４３例　＊作者简介：王新玲（１９６６－－），女，副主任医师，本科，研究方向：妇科肿瘤。　８２　新疆医科大学学报ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＸＩＮＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＩ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ　２０１０　Ｊａｎ．，３３（１）　作为老年组，年龄６Ｏ～７５岁，中位年龄６６岁，同期　２　结果　行腹腔镜手术的年龄＜６０岁的患者４０例作为非老　２．１老年组与非老年组的内科合并症情况　老年　年组，年龄２２～５９岁，中位年龄４４岁。老年组行全　组术前内科合并症患者２６例，占６０　，非老年组中　子宫切除２７例，附件切除８例，全子宫、双附件切除　术前内科合并症患者９例，占２３　，２组比较差异有　及盆腔淋巴结清扫８例。非老年组行全子宫切除　统计学意义（Ｙ　一１１．２８，Ｐ＜０．０１）（表１）。　２５例，附件切除１Ｏ例，全子宫、双附件切除及盆腔　表１老年组与非老年组内科合并症情况（例Ｊ　淋巴结清扫５例，２组在手术方式上差异无显著性　（Ｙ　一０．８８４，Ｐ＞０．０５），均衡可比。　１．２　手术方法所有手术均在全麻下完成，患者取　膀胱截石臀高头低位，倾斜３０。～４５。，取下腹部４个　穿刺孔，脐正中１　ｃｍ穿刺ｔｒｏｃａｒ进气置镜。双下腹　麦氏点处做０．５　ｃｍ切口及距左侧麦氏点８　ｃｎｌ处与　脐之间做１　ｃｍ切口，直视下穿刺ｔｒｏｃａｒ进入器械，　老年组气腹压力１１～１２　ｍｍＨｇ，非老年组气腹压力　２．２　２组患者术中、术后情况比较２组患者均在　１２～１４　ｍｍＨｇ，术中使用器械是Ｌｉｇａｓｕｒｅ（泰科公　腹腔镜下顺利完成手术，无１例手术死亡及电损伤，　司）、超声刀（强生公司）、双极电凝，根据患者术前诊　无１例中转开腹。老年组与非老年组患者在手术时　断结果及拟采取术式行相应手术，术后常规抗生素　间、出血量、发热天数方面比较差异无统计学意义　预防感染３～５　ｄ。　（Ｐ＞０．０５），而肛门排气时问老年组长于非老年组，　１．３　统计学处理　采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行　差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。老年组总的住院　统计分析，计量资料以均数±标准差（　±ｓ）表示，２　时间明显长于非老年组，差异有统计学意义（Ｐ＜　组数据比较采用ｔ检验，检验水准ａ一０．０５。　０．０１）（表２）。　表２老年组与非老年组患者术中、术后情况比较（Ｉ±　）　３　讨论　少、术后恢复快、可以早期下床活动，血栓性疾病　老年妇科疾病患者机体组织形态和器官功能不　少　，目前大量的资料已经显示老年人行腹腔镜手　断发生退行性变化，对创伤的应激能力降低，修复能　术是安全可行的。Ｂｕｃｈｗｅｉｔｚ等　通过测定术前后　力差，手术耐受性差。６５岁以上老年患者择期手术　体内ｃ反应蛋白及白介素一６的变化证实了，在６０　死亡率比一般患者高５　ｌ１］，老年妇女往往合并症　岁以上妇女中行腹腔镜下子宫切除术是安全可行　较多，如：心脏病、高血压、糖尿病、肺部慢性炎症等，　的、有益的。ＤＯ　Ａｍａｒａｌ等　报道了在老年急性胆　老年人由于各种功能减退，机体代谢及适应机制改　囊炎患者中行腹腔镜下胆囊切除术是安全可行的。　变，加之各种合并症对机体的影响，使老年患者手术　ＦｅｎｇＥ。　报道了腹腔镜下行直肠癌手术在中老年患　风险明显大于年轻患者＿２］。本组资料中老年组合并　者中也是安全可行的。本组资料也证实了老年组与　症是６Ｏ　９／６（２６／４３），非老年组合并症是２３　（９／４０），　非老年组在手术时间、出血量、发热天数方面表现了　２组对比差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．Ｏ１），其中心血　相同的手术效果（Ｐ＞Ｏ．０５），肛门排气时间老年组　管系统合并症为７３　（１９／４３），合并慢支为２６　（７／　长于非老年组（Ｐ＜Ｏ．０１），与老年患者机体代谢缓　２６），合并糖尿病占２３％（６／２６）。选择合适的手术　慢有关，老年组住院时间长于非老年组与老年组合　方式对老年患者尤为重要，腹腔镜手术为微创手术，　并症多有关（Ｐ＜０．０１）。　在全封闭的腹腔内进行操作，对机体的创伤小、干扰　老年妇女腹腔镜手术可行，但由于合并症多必　新疆医科大学学报ＪＯＵＲＮＡＩ　ＯＦ　ＸＩＮＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ　２０１０　Ｊａｎ．，３３（１）８３　须严格做好术前准备，我们对合并高血压患者人院　后监测血压，并服控制血压的药物，将血压控制在　１３０～１４０／８０￣９０　ｍｍＨｇ，稳定３　ｄ以上；合并糖尿　病患者监测血糖，既往应用胰岛素或人院后新发现　输液速度，雾化吸人防止呼吸道感染，尽量不用止血　剂，以免增加血粘度，增加血栓形成的风险，尽快恢　复术前控制合并症使用的治疗，及早下床活动，附件　切除者２４　ｈ拔尿管下床活动，全子宫切除术后或淋　巴清扫者２４￣４８　ｈ拔尿管下床活动。　总之，老年妇科腹腔镜手术安全可行的先决条　的患者，术前应用胰岛素控制血糖在＜１０　ｍｍｏｌ／Ｌ，　既往服用降糖药者术前改胰岛素至术后切口愈合拆　线再改为降糖药；合并心脏病患者进行２４　ｈ动态心　电图检查，彩色超声检查，并请内科及麻醉科会诊，　评价心脏功能，给予纠正心律失常，于术前营养心肌　件是选择好适应证，做好围手术期处理，术中采用不　同的气腹压力并加强术中、术后监测，可以安全渡过　手术期和术后。老年人同样可以受到微创手术带来　治疗５～７　ｄ；对慢性支气管炎及肺功能轻度改变、低　氧血症者，术前给予抗炎、无创呼吸机治疗、雾化吸　人、戒烟、戒酒。对老年组无内科合并症者术前常规　给予３～５　ｄ极化液、能量合剂。　腹腔镜手术时特殊的ｃｏ　气腹主要影响循环　和呼吸系统，人工气腹时由于腹压增加，膈肌抬高，　气道阻力升高，胸腔压力也升高，使肺顺应性降低，　尤其是妇科手术常采用头低臀高位，以及持续的　ＣＯ。气腹后心排出量减少，同时气腹使气道内压力　增高，使潮气量及肺泡通气量减少，组织对ＣＯ。吸　收引起继发性高碳酸血症及酸血症，可以抑制心肌　功能，诱发心律失常［７　］。因此在术中对呼吸道要　加强管理，保证呼吸道通畅的前提下，坚持间歇正压　给氧，密切监测生命体征，监测血糖。老年人腹壁较　松弛，气腹压力应控制在＜１２　ｍｍＨｇ，建立气腹应　缓慢，以减少气腹对呼吸和循环的影响。。］。头低臀　高位以不影响术野的最低要求为限度，过度的头低　臀高位会增加心肺的心脏负担口　。有研究表明　Ｃ０　气腹及膀胱截石位与术后患者的下肢静脉血　栓发生有一定的相关性。ＣＯ　气腹对老年人的心　肺有一定的影响，但此变化是一过性的，通过心电监　护可以监测并及时处理。本组资料中老年组手术气　腹压力为１１　ｍｍＨｇ，均顺利完成手术，有１例患者　气腹压力超过１１　ｍｍＨｇ时，血压明显增高，降低其　腹压力时血压又恢复正常。术后有合并症者均进入　ＩＣＵ或ＭＩＣＵ监护，待生命体征平稳后拔管，并监　护２４　ｈ，病情稳定后送回病房，给予抗炎、补液治　疗，选择对肝肾功毒性小的抗生素，注意控制液量及　的好处…　，本研究中４３例老年患者均安全渡过围　手术期。　参考文献：　［１３李树人，杨　璐．老年妇女麻醉危险度评估与围手术期监护　［Ｊ３．中国实用妇科与产科杂志，２００２，１８（１２）：７５４　７５７．　［２３　Ｄｕｎｎ　Ｍ，Ｃｎｏｒ　Ｄ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ａｎ　ｏｌｄｅｒ　ａｄｕｌｔ　ｌｅａｒｎ　ｈｏｗ　ｈｉｓ　ａｄｖａｎｃｉｎｇ　ａｇｅ　ａｆｆｅｃｔｓ　ｈｉｓ　ｒｉｓｋｓ　ｓｏ　ｙｏｕ　ｃａｎ　ｔａｋｅ　ｓｔｅｐｓ　ｔｏ　ｈｅａｄ　ｏｆｆ　ｔｒｏｕｂｌｅ［Ｊ］．Ｈｏｌｉｓｔｉｃ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｐｒａｃ　ｔｉｃｅ，２００５，１９（２）：１５４．　［３］刘彦，侯庆香，李文，等．腹腔镜手术在老年女妇科疾病中　的应用价值［Ｊ］．中国妇产科临床杂志，２００４，５（５）：３２９—３３１．　Ｅ４３　Ｂｕｃｈｗｅｉｔｚ　Ｏ，Ｍａｔｔｈｉａｓｓ　Ｓ，Ｓｔｅｉｎ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌ—　ｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｏｈｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｅｏｌ，２００５，１９３（４）：１３６４—１３６８．　Ｉｓ］Ｄｏ　Ａｍａｒａｌ　ＰＩ　，Ａｚａｒｏ　Ｆｉｌｈｏ　Ｅｄｅ　Ｍ，Ｇａｌｖａｏ　ＴＤ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｄ—　ｖａｎｔａｇｅｓ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ＥＪ］．ＪＳＩ　Ｓ，２００６，１０（４）：４７９—４８３．　［６３　Ｆｅｎｇ　Ｂ，Ｚｈｅｎｇ　ＭＨ，Ｍａｏ　ＺＨ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏ　ｓｃｏｐｉｃ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ，Ａｇｉｎｇ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｒｅｓ，２００６，１８（３）：１９１—１９５．　［７３　Ｄｉｃｋｅｎｓ　ＢＭ，Ｆａｕｎｄ　ＥＳ，Ｃｏｏｋ　ＲＪ，ｅｔ　ａ１．Ｅｅｔｏｐｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ａｎｄ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｃａｒｅ：ｅｔｈｉｃａｌ　ａｎｄ　ｌｅｇａｌ　ｉｓｓｕｅｓ［Ｊ３．］ｎｔ　Ｊ　Ｇｙｎａｅｅｏｌ　Ｏｂｓｔｅｔ，２００３，８２（１）：１２１—１２６．　［８３林金芳，冯冲，丁爱华．实用内镜学［Ｍ］．上海：上海医科大学　出版社，２００１：７２—７３．　Ｅｇ］樊晓梅，方玲，刘宏斌．老年患者腹腔镜气腹并发症的预防　［Ｊ］．中华消化内镜杂志，２０００，１７（２）：９６．　［１Ｏ］Ｔａｙ　ＨＳ，Ｃｈｉｕ　ＨＨ．Ａｃｉｄ　ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ［Ｊ］．　Ａｎａｅｓｔｈ，１９７８，６：１３４—１３７．　［１１］Ｄｉａｎａ　ＭＷ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ａｎ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ，２００３，１３８（１０）：１０８３—１０８８．　［收稿日期：２００９—１０一ｌ２］