姓名_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________ 年级______
此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的，与幼儿园或学校的成绩无关。其中有些项目不能完成，这是因为您的孩子还小。请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率的回答。我们对您的真诚合作表示感谢。（1 是 2 否）
1. 叫自己的名字，能知道是叫自己(自己名字被叫时， 能把脸转向叫自己名字的人的方向) 1 2
2. 能传递东西(给小儿可握住的东西时，能从一手传递给另一只手) 1 2
3. 见生人有反应(能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子) 1 2
4. 会做躲猫猫的游戏(在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向) 1 2
5. 1 2
能拿着奶瓶喝奶
6. 能模仿大人或兄弟姐妹的动作(如能挥着手说“再见”，
或捂着脸说“没有了！没有了！”) 1 2
7. 能用手指头抓东西(不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西)
1 2
8. 能回答“是”、“嗯” 1 2
9. 在孩子们当中，能高高兴兴地玩耍(在公园等处，想到
其他正在玩耍的孩子们的旁边去，或想模仿着玩) 1 10. 能自己走1 2
11. 能说简单的词(能说“爸爸”、“妈妈”、“再见”等两、三个单词) 2
12. 能拿着杯子自己喝水(不用帮助。水也不怎么撒出来) 2
13. 能做出引起大人注意的行为(当家长表示“不可以”、 “不行”、“喂喂”等禁止或制止时，特意表示出让人注意) 1 14. 别人给穿衣服时，能按照需要伸出手或1 2
15. 能明白简单的命令(能听从“把XX拿来！”、“到XX地方去”之类的指示) 2
路 1 1 2
脚 1
2
16. 能在纸上乱画(能用蜡笔或铅笔在纸上乱画) 1 2
17. 能抓住扶手自己上阶梯
1 2
18. 1 2
19. 2
20. 2
21. 2
22. 2
23. 1 2
能使用勺子自己吃饭 能和大人拉着手外出(基本上能自己走二、三十分钟的路) 1 能脱袜子(不借助父母的手，只要提示就可以脱) 1 大便或小便后，能告诉别人(不单是哭闹，而是能用动作或语言表示)。 1 什么事都能自己独立干(不管会不会干，都要自己干) 1 希望拥有兄弟姐妹或小朋友都拥有的相同或相似的东西
24. 当受到邀请时，能加入到游玩的伙伴中去(跟着伙伴一起玩) 1 2
25. 能说两个词组成的话(如“去外面！”、“吃饭”等) 1 2
26. 能区别自己的东西和别人的东西。不随便拿用别人的东西 1 2
27. 当别人说“以后…”、 “明天…”之类的话时，能够等待 1 2
28. 会说日常的客气话(能正确运用“您早!”,“谢谢!”等两个或两个以上的词) 1 2
29. 不借助扶手或他人帮助，能够自己上、下阶梯，或能够双脚跳上或跳下一
层阶梯。 1 2
30. 要上厕所时，能告诉别人，并能解下裤子。 1 2
31. 能自己洗手(不只是把手弄湿，而是能擦着洗) 1 2
32. 不拉着别人的手，自己也可以在人行道上走路 1 2
(没有人行道时，则可以在马路边上走) 1 2
33. 能把水、牛奶、或桔汁倒入杯子里(从瓶子倒入杯中， 或从一个杯子倒入另一杯子) 1 2
34. 懂得顺序(能按照大人的指示，等待按顺序轮到自己) 1 2
35. 能帮助做饭前准备或饭后收拾工作(按照别人的吩咐把
筷子或碗摆在桌子上，或收拾吃完后的餐具) 1 2
36. 1 2
能自己脱短裤
37. 能分别说出自己的姓和名(能把姓和名区分开) 1 2
38. 如果上厕所，能自己料理(在白天基本上不会出问题) 1 2
39. 能自己说出所见所闻(能说明身边发生的事情)
1 2
40. 吃饭时能使用筷子吃(能拿住筷子即可)。 1 2
41. 1 2
吃饭时，不随便离席
42. 有想要的东西，经过说服，可以忍耐(如外出买东西时) 1 2
43. 能把玩具和小朋友轮流玩，能把玩具借给别人玩，或借别人的玩具玩 1 2
44. 1 2
在车子里或人多的地方不撒娇磨人
45. 能自己到附近的朋友家或游乐场所去(附近的朋友家 1 2
是指本层楼或本院以外的人家) 1 2
46. 能自己穿脱简单的衣服(如睡衣、毛衣或大钮扣的外衣等) 1 2
47. 能自己穿鞋(穿拖鞋不算，如鞋有带，不要求系带，亦不要求左
右脚穿的正确) 1 2
48. 会玩“过家家”的游戏(如做模仿做饭或买东西等游戏时，
能扮演其中的角色) 1 2
49. 自己会穿、脱一般的衣服(如小钮扣的、带拉链的或有带子衣服) 1 2
50. 会自己洗脸(不只是玩玩水，要能擦洗整个脸)。 1 2
51. 1 2
会粘贴(能用浆糊或胶水粘贴纸)
52. 1 2
能上公共厕所解手
53. 1 2
便后能自己用手纸把大便擦干净
54. 懂得用手划拳决定输赢(如用手表示锤子、剪刀、布的游戏) 1
2
55. 能遵守交叉路口的交通信号过马路(没有交通信号的
地方则注意来往的车辆过马路) 1 2
56. 能用剪刀剪出简单的1 2
57. 能在电话中进行简单的对话(打来电话时，能拿起电话转交给父母，或告诉对方家里没人。如家中无电话，当家长不在时，能接待来人，
说明家长不在，事后又能转告给家长) 58. 能识数字和挑读正楷的字(能识电视的频道或钟表上的数字， 能挑读小人书上的一些字) 2
59. 能按照吩咐，自己梳头或1 2
60. 洗澡时能自己洗身子。(不会洗头也可以) 2
图形 1 2
1 刷牙 1
61. 能和小朋友们交谈在电视中所看到的内容(不模仿主人公，
而是交谈故事中的主要情节) 1 2
62. 能够看着样子画出圆形、三角形和正方形(○ △ □) 1 2
63. 能玩室内的竞赛游戏(在有年长的孩子或大人参加的情况下，
会玩扑克、纸牌等游戏) 1 2
64. 1 2
穿鞋子时，不会把左右穿错
65. 1 2
能打开小瓶的螺旋样盖子
66. 1 2
能写自己的姓和名
67. 能熟练地使用筷子(熟练地夹起细小食物，吃时不会掉下来) 1 2
68. 衣服脏了或湿了，父母不说自己也会换下来 1 2
69. 能参加躲避球、攻阵等规则简单的集体游戏(如丢沙包游戏) 1 2
70. 1 2
能到指定的街上买回花钱不多的东西
71. 1 2
能一个人看家一小时左右
72. 能把别人(阿姨、老师)的话完整地传达给家里人 1 2
73. 1 2
会拧擦布或手巾(拧到不滴水的程度)
74. 能独立看并理解内容简单的书(以画为主的书) 1 2
75. 到规定的时间自己主动就寝(不是命令孩子“睡觉去”，
但可以提醒他到睡觉的时间了) 1 2
76. 1 2
可以步行到距离一公里左右常去的地方
77. 能系、解带子(单结、复杂的结、活结或蝴蝶结等) 1 2
78. 不必由父母带着，可以和小朋友一起去参加地区的活动，如赶庙会，
看电影等 1 2
79. 能够完成在班级所承担的任务，如值日，当委员等 2
80. 能自己一个人上1 2
81. 到别人家里很有礼貌(如在大人交谈时，能保持安静一个小时左右) 2
82. 不必父母吩咐，也会把脱下的衣服收拾好(不是脱下不管， 而是放在规定的地方) 2
83. 能自己洗澡(也会自己洗头1 2
84. 能够根据需要自己打电1 学 1
1 ) 话
1 2
85. 1 2
买书时，能自己选择内容适当的书
86. 能按照吩咐，自己把房间打扫干净(父母不帮助，也能尽力去干) 1 2
87. 2
88. 1 2
89. 1 2
90. 2
91. 1 2
92. 1 2
能按时按计划行动(能遵守约定的时间，计算乘车所需要的时间) 1 能小心使用小刀等刃具 会玩象棋、扑克等规则复杂的游戏 能识别“禁止横穿马路”、“危险”等标志，并遵守指示 1 能主动给小朋友等人写贺年片或信，能写出收信人的地址 能在班会上陈述自己的意见
93. 1 2
会使用锤子和螺丝刀
94. 能根据需要记下事情或要点(如外出留条，告诉要去的地方，
或在记事本上写下必要的事项) 1 2
95. 能就身边的事情写成简单的文章(如日记、作文等，
即使几行字的小文章也可以) 1 2
96. 能做为一名成员参加学校或地区的文体等方面的活动 1 2
97. 1 2
指甲长了自己会剪
98. 不必别人提醒，也能静静地把别人的谈话或说明听完 1 2
99. 能够根据天气或当天的活动，自己调换衣服 1 2
100. 能考虑到对方的立场或情绪，不增添麻烦，不提无理的要求 1
2
101. 会用辞典查找不懂的词句 1 2
102. 可以放心让其照顾或照管年幼的孩子 1 2
103. 会使用洗衣机、电视机、录音机等家用电器 2
104. 能遵守规则打垒球、篮球、足球或乒乓球等 2
105. 能储备零花钱，有计划地买东西 2
106. 自己能乘电车或公共汽车到常去的地方去(会买车票) 2
107. 对长辈说话会使用尊敬的词语。(如“叔叔、阿姨好”、 “麻烦您了”、“请您”等，不使用平常伙伴之间使用的话) 108. 会使用煤气、煤(柴)灶、电器灶烧开水 2
1 1 1 1
2
1 1
109. 能关心幼儿或老人(如在车中自觉地让座等) 1 2
110. 即使没有去过的地方,如果能说明走法，也能步行到达
(步行二十分钟左右的范围内) 1 2
111. 自己会烧水沏茶 2
112. 能承担学校的工作(如少先队、班委、班长等工作) 2
113. 到常去的地方，即使途中需要换车，也能自己乘电车、公共汽车或地铁去 2
114. 喜欢摆上花，贴上画，把自己的房间和教室装饰得很漂亮 2
115. 一次得到许多零花钱也不乱花(自己有计划地使用获得的压岁钱、贺礼钱等) 2
116. 会缝钮扣 2
1 1 1 1 1 1
117. 注意自己的容貌打扮，能根据时间、地点穿着打扮 1 2
118. 能控制自己以免生病(如注意不吃得过饱， 1 2
119. 稍有不舒服能尽早躺下，不吃不洁食物等) 2
120. 能用小刀或菜刀削去水果或蔬菜的皮 2
121. 能很好地遵守吃饭的礼节(如不发出响声，不做不礼貌的姿态， 不给人留下不愉快的印象) 2
122. 会作简单的饭菜或加热已经做好的饭菜 2
123. 相当远的地方也能骑自行车来回 2
124. 说话时能考虑对方的立场 2
1 1
1 1 1 1
125. 能阅读并理解报纸和小说 1 2
126. 对日常接触的学校和当地小朋友以外的人事交往也很关心 1 2
127. (如和友人通信，参加兴趣爱好相同的组织等) 2
128. 能根据需要，利用乘车的时间表和票价表(指长途汽车 或火车时间表，票价表) 1 129. 不需要督促，自己也能制定学习计划，并能实施 2
130. 关心电视或报纸上报道的消息和新闻 2
131. 没有大人的指导，也能集体制定会议、郊游、体育活动等计划，并能付实行 2
132. 即使是没有去过的地方，也能通过问路或查找地图，独立到达目的地 2
133. 自己能恰当地利用交通工具，到达陌生的地方
2
1 1 1 1 1
1
2
134. 会修理简单的电器、家具等(如插口、插座、自行车等) 1 2
婴儿—初中生社会生活能力心理量表操作解释指导
此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的，与幼儿园或学校的成绩无关。其中有些项目不能完成，这是因为您的孩子还小。请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率的回答。我们对您的真诚合作表示感谢。
本量表的回答人可以是孩子的父母，每天照料孩子的人，或经常与孩子接触的老师。
各分项目包括：
独立生活（SH）
运动（L）
作业操作（O）
交往（C）
参加集体活动（S）
自我管理（SD）
检查时，从第一项开始提问。如有连续数项通过，则认为已通过，可继续进行，直至有连续部分项目不能通过，检查即可结束。
如开始部分未能全部通过，应继续向前提问，直至连续若干项均通过，可认为以前全部通过，应继续向后提问。直至连续数项不能通过，检查即可结束。
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