移出经营异常名录申请表
企业基本情况 企业名称 注册号 法定代表人（负责人） 住所 联系电话 载入异常名录原因 □ 未履行年报公示义务 □ 通过登记的住所（经营场所）无法取得载联系 入□ 未履行信息公示义务 日期 姓名 申请移出的理由 被委托人信息 身份证（件）号 委托事项 □ 提交移出经营异常名录申请表 □ 签收受理回执 申请企业签字盖章 企业公章： 法定代表人（负责人）签字： 签章无效 年 月 日 企业前来提交申请表，还须携带营业执照原件、法定代表人（负责人）或被委托人身份证（件）原件、申请移出经营异常名录的证明材料。法定代表人本人前来提交申请表的，不需要填写被委托人信息。
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受理申请回执
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你单位提交的移出异常名录申请表已受理，你单位须在签收本回执15日内完成： □ 年度报告申报 □注册地址变更或注册地址能够找寻的证明 □公示即时信息
逾期无法完成的，你单位须重新提交申请。
受理人员签字： 法定代表人（负责人）签收： 或被委托人签收：
年 月 日 年 月 日
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