＊＊医院新药采购申请表
申请日期：
药品通用名称: 商品名： 申请剂型: 生产企业名称： 规 格： 申请采购者： 申请理由： 科室负责人意见： 院药委会参会人数 人,投票 人，同意 票， 不同意 票； 结果： 通过□ 不通过□ 主管院长意见： 注:1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论. 3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存.
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