山西省城市社区卫生服务机构情况调查表
___________市（盖章）（调研对象：截止2009年10月底前已建成的社区卫生服务机构）表1： 机 构 名 称 业 是 务 否举 用 纳办 房 入主 来 医体 源 保定点 单位性质（以2008年一年为单位填写，单位：万元） 财政 全额 拨款 财政差额 比 例 应 拨 款 数 实拨款数 企业全额补助 自收自支 企业差额 比 例 应 补 助 实补助 总 数 人员情况 在编 招 聘 人均工资收入水平（元/年） 小计 基本国家规国家规定的年其他收改革性补贴 工资 定的津贴补贴 终一次性奖金 入
说明：举办主体为：1.（1）政府医院转型（含医院内组建）；（2）政府医院举办；（3）企业医院转型（含医院内组建）；（4）企业医院举办；（5）其他事业单位举办；（6）民营资本办；（7）其他（请写明：__________________）
2. 业务用房来源：（1）无偿使用 （2）自购 （3）租用 （4）其他，请说明： 3. 否已经纳入医疗保险定点机构（1）是 （2）否
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表2： 在职人员基本工资招聘人员基本工资（元/月，包括奖金） （元/月，包括奖金） 财政拨款 机 构 名 称 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 小 计 企业拨款 机构总收入（万元） 公共卫生补助 占总收入的比例 专项补助 业务收入 药物 基占本总药入物的收比入 例 其他 中 药西药收入比例 占总收比 拨 入例 款 的比例 拨 款 占总收入的比例 补助 人员经费 房屋修缮费 基基本本设医房备疗租 配效置收费 入 总收入 2 3页 第 3页 共
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表3： 管理人药品 员 后勤人员 业务支出 人员工资 药品 房办水租 公 电 取暖 交通 总支出：＿＿＿＿万元 其他 专用材料 住房补贴 医建保人设、网员维其络培护他 维训费护费 用 费 负债情况及原因 药品机 构 名 称 加成收入（08年全年：万元） 08年全年 使用基本药物品种数量 09年1—10月工使用基本数资药物量 总品种额 数量 工数量 资总支占支额 出 总出 支出的比 例 占总支出的比例 3 3页 第 3页 共
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