姓 名：
随访日期孕周主评体重（kg）宫颈高度（cm）腹围（cm）产科检查胎位胎心率（次/分钟）先露衔接浮肿血压（mmHg）血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查分类 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常编 号：
妊娠风险评估分级（绿、黄、橙、红、紫）及风险内容指导 1无 2有转诊 原因： 机构及科室：下次随访日期随访医生签名 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室：
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