姓名 临床诊断：
性别
年龄
科别
床号
住院号
发病日期
影像学诊断：
主观资料（ S）：
患者主诉：
主要病史和体格检查概况：
客观资料（ O）：
意识水平： 认知—语言情况：
清醒
嗜睡
昏迷
需要进一步评估 既往言语语言病理治疗： 疼痛报告：
目前影响吞咽功能的药物使用情况： 无/有
症状的发生：
突然 逐渐：开始
接着
症状：
进食固体差 进食液体差 疲劳时差 口腔期出现症状 导致体重减轻
其他 既往疾病史：
慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸道问题 胃食管反流性疾病 哽噎感
短暂性脑缺血发作，脑血管意外 其他神经疾病 认知障碍 手术史 化疗 放疗史 误吸 吸入性肺炎
气管套管存在或其他影响吞咽的情况 其他
第
口腔/ 颜面检查 呕吐反射： 自主咳嗽 ： 咳嗽反应时间：
自主清嗓： 清嗓反应时间： 声音质量： 唇运动：
舌运动：
下颌运动：
软腭运动：
语言：
进食检查：
页
不需评估
完整 减弱 强烈 减弱 马上 推迟 强烈 减弱 马上 推迟 沙哑 带呼吸音
不配合 配合
流涎 缩唇 露齿 鼓腮
不配合 配合
伸舌 舔上唇 舔下唇 舔左 舔右
不配合 配合
下垂 咀嚼运动
不配合 配合
提升 咽反射
构音障碍
失语症
需进一步评估
缺失 缺失
缺失 湿润 a b c d e a b c d e a b c d e a b c d e
a b c d e a b c d e a b c d e a b c d e a b c d e a b c d e a b c d e a b c d e a b c d e 无异常 ： 进食场所： 进食体位：躯干位置 头部位置
食物选择：□冰块
无需检查 / 正常范围 / 损伤
记录（请描述）
□水（稀流质） 无需检查 / 正常范围 / 损伤
记录（请描述） □浓流质 无需检查 / 正常范围 / 损伤
记录（请描述） □糊状食物 无需检查 / 正常范围 / 损伤 记录（请描述）
□
固体
无需检查 / 正常范围 / 损伤
记录（请描述） □ 其他 无需检查 /正常范围 /损伤 记录（请描述）
一口量（ ml）：
食物放入口中位置： 吞咽姿势：
吞咽时间：
吞咽动作： 喉活动度： 误吸后咳嗽力量： 口腔残留 / 量：
食物反流： 咽部残留感： 吞咽后声音变化：
咳出的痰中是否带有所进食的食物：
饮水试验： □Ⅰ
□Ⅱ
□Ⅲ
□Ⅳ □Ⅴ
吞咽障碍的分级：
□1 级 □2 级 □3 级 □4 级
□ 病人没有临床误吸的症状和体征 □ 病人存在明确的临床误吸体征 □ 病人存在（□严重
□中等 □轻微）的口腔期吞咽
困难
□ 病人存在（□严重
□中等 □轻微）的咽腔期吞咽 困难 □ 其它：
预后（选一项） ： □很好 □好
□一般
□差
影响因素：
计划（P）：
1. □ 不能经口进食，改变营养方式；
□ 不能经口进食，需进行进一步检查：
□ 纤维电子喉镜吞咽检查（ FEES） □ 改良的吞咽造影检查（ MBSS） □ 不能经口进食，在
天内重复临床评估
□ 能经口进食以下食物：
□冰块 □水 □浓汤
□稠的液体 □混合物
2. □ 需要进行吞咽治疗
次/周，持续
周，目
标如下：
□ 增加口腔吞咽的运动功能
□ 增加病人吞咽过程中的气道保护功能 □ 增加咽的功能
□ 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧
□ 其它：
2. 病人及其照顾者的教育：
□ 根据治疗提供了建议与教育 □ 其他： 治疗师签名：
评估日期：
评估（A）：
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