血液透析患者中心静脉临时导管感染危险因素分析

医学杂志　Ｏｌ　年３月第４Ｏ卷第３期Ｎｉｎｇｘｉａ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｍａｒ．２０１８，Ｖｏｌ　４０．Ｎｏ．３　中使用率最高的头孢哌酮他唑巴坦／舒巴坦，头孢哌　酮胆汁排泄率＞４０％，其次是肾排泄，也经肝、肾双　排泄，慢性肾衰竭患者使用该药减量时主要考虑他　唑巴坦和舒巴坦的使用剂量，因他唑巴坦和舒巴坦　肌酐清除率等来选择抗菌药物并进行剂量调整，调　整率较高。　［参考文献］　［１］　成栋，周华虹，郎旭军，等．慢性肾衰竭血液透析患者泌尿系感染相　关因素分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１７，２７（５）：１００７—１０１０．　主要经肾脏排泄，排泄率分别达９０．２％、８４％　，使　用含他唑巴坦制剂时，Ｃｃｒ＜３０　ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３　ｍ　他　唑巴坦每１２　ｈ使用剂量应不超过０．５　ｇ；使用含舒巴　坦制剂时，Ｃｃｒ在１５—３０　ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３　１１３　舒巴坦　日剂量不超过２　ｇ，Ｃｃｒ＜１０　ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３　１ＴＩ　舒巴　坦日剂量不超过１　ｇ。本调查研究使用肌酐清除率　（Ｃｃｒ）估算患者肾小球滤过率（ＧＦＲ），根据美国肾脏　［２］Ｊｉａｌａｌ　Ｉ，Ｃａｍａｃｈｏ　Ｆ，Ｎａｔｈｏｏ　Ｂ，ｅｔ　１ａ．Ｆｉｂｒｏｂｌａｓｔ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ２３　ｐｒｅ—　ｄｉｃｔｓ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　Ｅｎｄ—Ｓｔａｇｅ　ｒｅｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｎ　ａ　Ｃａｎａｄｉａｎ　Ａｓｉａｎ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｎ，２０１７，１３７　（３）：１９０—１９６．　［３］Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ：ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｓｔｒａｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ［ｚ］．　２００２：Ｓ１一￥２６６．　基金会制定的指南　对慢性肾脏病（ＣＫＤ）分期，Ｃｃｒ　６０—８９　ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３　ｍ　相当于ＣＫＤ　２期，Ｃｃｒ　４５—　５９　ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３　ｍ　相当于ＣＫＤ　３ａ期，Ｃｃｒ　３０～４４　ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３　ｍ　相当于ＣＫＤ　３ｂ期，Ｃｃｒ　１５—２９　ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３　ｎｌ　相当于ＣＫＤ　４期。研究结果显　［４］陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学［Ｍ］．第１７版．北京：人民卫　生出版社，２０１１：１０９—１１２．　［５］　中华人民共和国卫生部医政司，卫生部合理用药专家委员会．　国家抗微生物治疗指南［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１２：２１７　—２１９．　示，在ＣＫＤ　２期和ＣＫＤ　３ａ期时，多数抗菌药物无须　调整剂量或稍减量，如头孢哌酮他唑巴坦／舒巴坦、　［６］　苏红．慢性肾功能不全住院患者诊治情况及其抗菌药物应用现　况调查分析［Ｄ］．济南：山东大学，２０１６．　［７］　中国感染病相关专家组．中国产超广谱Ｂ一内酰胺酶肠杆菌科　细菌感染应对策略专家共识［Ｊ］．中华医学杂志，２０１４，９４　（２４）：１８４７—１８５５．　头孢呋辛；而在ＣＫＤ　４期时多数抗菌药物均需调整　剂量，随着肌酐清除率（Ｃｃｒ）的降低，慢性肾衰竭非　透析患者使用抗菌药物剂量无须调整比重也逐渐降　低，而调整比重逐渐升高，ＣＫＤ　４期调整率最高，为　９２．Ｏ％，抗菌药物总调整率为８７．５％。我院慢性肾　衰竭非透析患者使用抗菌药物时，能根据感染部位、　［８］　李平，李方剑，刘永刚．慢性肾功能不全患者合理应用抗菌药物情　况分析［Ｊ］．中国医院用药评价与分析，２０１２，１２（５）：４２５—４２７．　［收稿日期］２０１７—１０—２５　［责任编辑］王凯荣　Ｄ０ｉ：１０．１３６２１／ｊ．１００１—５９４９．２０１８．０３．０２８０　·经验交流·　血液透析患者中心静脉临时导管感染危险因素分析　郭晓燕，冯晓楠，王革，周赕，张汀，陈孟华　［摘要］　目的通过对临床病例资料的回顾性分析研究，探讨中心静脉临时置管的血液透析病人发生中心静　脉导管相关感染（ＣＶＣ—ＲＩ）的情况及危险因素。方法以中心静脉临时置管的１５２例血透病人为观察对象，分析　１５２例血透病人中，导管感染发生率为１８．４％。患　其中心静脉临时导管相关感染的发生状况及危险因素。结果染发生的危险因素（Ｐ＜０．０５）。结论者年龄、留置导管时间长短、穿刺过程顺利与否、有无他处感染及是否并发糖尿病等均是导致中心静脉导管相关感　患者年龄、留置导管时间长短、有无他处感染及是否并发糖尿病等是导致　中心静脉导管相关感染发生的危险因素。颈内静脉和股静脉导管患者中心静脉导管相关感染的发生率无明显差　异。临时导管置人时间大于２周的病人中心静脉导管相关感染的发生率明显增高。　［关键词］　血液透析；中心静脉临时导管；感染　［中图分类号］Ｒ４７３．５　［文献标识码］Ｂ　血液透析是终末期肾病病人重要的替代治疗手　段，血透的重要前提条件是建立良好的中心静脉临　时导管。中心静脉导管置入术为侵入性操作，且多　数终末期肾病病人年龄大、抵抗力较差、并发症多，　若临时导管的留置时间略长，中心静脉导管相关感　【基金项目］．‘十二五”国家科技支撑计划项目（２０１１ＢＡＩ１０Ｂ０８）　［作者单位］宁夏医科大学总医院肾脏内科，宁夏银川７５０００４　［通讯作者］陈孟华，Ｅｍａｉｌ：ｎｘｃｈｅｎｍｈ＠１６３．ｔｏｍ　染较易发生，若不及时给予有效的治疗，可能会危及　生命　Ｉ２　Ｊ。故应当做好预防工作，避免感染的发生，　以进一步加重病情。本文通过对宁夏医科大学总医　宁夏医学杂志２０１８年３月第４Ｏ卷第３期Ｎｉｎｇｘｉａ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｍａｒ．２０１８，Ｖｏｌ　４０，Ｎｏ．３　院肾脏内科２０１４年１０月一２０１５年１月中心静脉临　时置管的１５２例血透病人的临床资料进行回顾性分　析，探讨中心静脉临时导管相关感染（ＣＶＣ—ＲＩ）在　表１　留置导管感染的临床资料比较　应用中心静脉临时导管的血透病人中的发生状况及　危险因素。　１资料与方法　１．１　临床资料：收集宁夏医科大学总医院肾脏内科　血透中心２０１４年１０月一２０１５年１月使用中心静脉　临时导管的血透病人１５２例的资料，颈内静脉临时　导管３１例，股静脉临时置管１２１例；其中，男９５例，　女５７例；年龄２０—６５岁，平均（４０．３±９．５）岁。　１．２方法：收集１５２例病人的年龄、性别、置管的部　位、留置导管时间的长短、有无他处感染、并发糖尿　病与否、是否使用免疫抑制剂、患者是否注意保护临　时导管及病原菌培养结果。针对上述资料进行分　析，评价多种因素对导管感染发生的危险性。　１．３导管感染的诊断标准：根据卫生部２００１年《医　院感染诊断标准》。①静脉穿刺部位有脓液排出，或　有弥漫性红斑。②沿导管的皮下走行部位出现疼痛　性弥散性红斑并排除理化因素所致。③经血管介入　性操作发热＞３８ｏＣ，局部有压痛，无其他原因可解　释。④导管尖端培养。⑤拔管后患者体温恢复正　常。⑥有中心静脉置管史。　１．４统计学方法：采用ＳＰＳＳ　１７．０统计软件进行数　据分析，计量资料采用元±ｓ进行，计数资料采用Ｘ　检验，相关分析采用Ｌｏｇ￣ｔｉｃ回归分析，以Ｐ＜０．０５　为差异有统计学意义。　２结果　２．１　留置导管感染的临床资料：本研究中１５２例中　心静脉临时置管的病人，发生感染２８例，感染发生　率为１８．４％，其中，颈内静脉５例，股静脉２３例，差　异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。置管后发生感染最短　为１０　ｄ，最长为８１　ｄ，不同置管时间的感染发生率差　异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。中心静脉临时导管相　关感染病人，导管尖端血培养革兰氏阳性菌１６例　（１０．５％）、革兰氏阴性菌１１例（７．２％），差异无统计　学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。　２．２　导管感染相关危险因素分析：多因素Ｌｏｇ￣ｔｉｃ　回归分析结果显示，患者年龄、留置导管时间长短、　是否并发糖尿病、有无他处感染、是否使用免疫抑制　剂、患者是否注意保护临时导管均是导致中心静脉　导管相关感染发生的危险因素（Ｐ＜０．０５），见表２。　表２导管感染相关危险因素的多因素Ｌｏｇ￣ｔｉｃ回归分析　３讨论　中心静脉临时导管是尿毒症病人关键的血管通　路之一，中心静脉管置人术为侵入性操作，易出现多　种并发症，最常见的即导管的感染。中心静脉临时　导管适用于下述尿毒症患者：①动静脉内瘘尚未成　熟；②肾移植的过渡期；③生命期有限；④心功能差；　⑤血管条件差。血透患者大多住院时间比较长，感　染是导致患者住院时间延长、终末期肾病患者死亡　的重要原因　Ｉ４　Ｊ。因此，探讨导管相关感染的危险　因素，降低该并发症的发生率，做到预防并及时有效　地控制感染，对改善病人的疗效及指导临床工作均　较为关键　ｊ。本研究提示，１５２例临时置管患者中，　导管感染２８例，发生率为１８．４％，这与国内外近期　主夏医　袈壶２　Ｉ８年　月第４Ｏ卷第３期ＮｉｎｇｘｉａＭｅｄ　Ｊ，Ｍａｒ．２０１８，Ｖｏｌ　４０，Ｎｏ．３　发表的文献结果基本保持一致［６。Ｊ。相关危险因素　分析结果显示，患者年龄、留置导管时间长短、是否　并发糖尿病、有无他处感染、是否使用免疫抑制剂及　是否注意保护临时导管均是导致中心静脉导管相关　感染发生的危险因素（Ｐ＜０．０５）。对于并发糖尿病　—１４３４．　［２］　陈静，林源，黄之杰，等．１０４例老年肾功能衰竭患者临床透析　的感染危险因素分析［Ｊ］．武汉大学学报：医学版，２０１２，３３　（２）：２３２—２３４．　［３］　叶自如，谷禾，杨午红，等．老年慢性肾衰竭维持性血液透析患　者医院感染相关因素分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１５，２５　（１０）：２２４７—２２４９．　的病人，因糖代谢紊乱时间较长，微血管病变加重，　且含糖较高的组织有利于病原菌的滋生，容易导致　感染的发生　Ｉ９　Ｊ。随着患者年龄的增长，发生临时　导管感染的概率也随之增加，不能排除病人透析次　数增多、老年病人免疫力低下等因素¨　；另外，临时　［４］刘珊，刘伦志，张明霞，等．深静脉留置导管血液透析相关性感　染的临床研究［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１５，２５（５）：１０９４　—１０９６．　［５］　张明君，毛惠珍，刘永芳．血液透析ｌ临时置管感染的危险因素及　干预措施［Ｊ］．中国消毒学杂志，２０１５，３２（１）：７３—７４．　【６］Ｎａｐａｌｋｏｖ　Ｐ，Ｆｅｌｉｃｉ　ＤＭ，ＣｈｕＬＫ，ｃｔ　ａ１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｒｅ－　ｌａｔｅｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｏｒ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　导管留置时间不大于２周的感染率仅为３．９％，而留　置时间大于２周的感染率则为２１．１％，两者有统计　学差异。长时间的血透治疗、透析管路反复操作及　ｃａｔｈｅｔｅｒｓ：ａ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｃｌａｉｍｓ　ｄａｔａｂａｓｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＢＭＣ　Ｃａｒｄｉｏ—　ｖａｓｃｕｌａｒＤｉｓｏｒｄｅｒｓ，２０１３，１３（１３）：８６．　患者不注意保护等情况，可能会导致感染率增加。　本研究显示，颈内静脉临时置管的感染率为３．３％、　股静脉临时置管的感染率为ｌ５．１％，两者比较无统　计学差异¨卜　ｊ。导管尖端血培养结果示，革兰氏阳　性菌和革兰氏阴性菌无显著差异，但金黄色葡萄球　［７］　黄春香，应波，周建芳．血液透析带涤纶套中心静脉留置导管相　关性血流感染的影响因素分析［Ｊ］．中国中西医结合肾病杂志，　２０１７，１８（２）：１５８—１５９．　［８］郭亚光，陈于蓝，何永春．维持性血液透析患者中心静脉导管　感染危险因素分析［Ｊ］．２０１６，２８（５）：６２７—６２８．　［９］　王俊，齐华林，江薇，等．血液透析患者临时中心静脉导管相关　菌仍为出现率最高的致病菌。故日常使用时应注意　保持该处的清洁，注意手卫生和严格无菌操作，感染　的情况一旦出现，需及时分析病原，根据医生的经验　感染的回顾性研究［Ｊ］．中国血液净化，２０１４，１３（５）：４０１—４０４．　［１０］　ＺＡＣＨＯＵ　Ｋ，ＬＩＡＳＫＯＳ　Ｃ，ＲＩＧＯＰＯＵＬＯＵ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｓｅｎｃｅ　ｏｆ　ｈｉｇｈ　ａｖｉｄｉｔｙ　ａｎｔｉｃａｒｄｉｏｌｉｐｉｎ　ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ　及药敏试验，给予抗感染治疗，有效地降低对患者所　造成的损害，保障患者的机体健康¨　。　为了预防中心静脉导管相关感染的发生，应当　ｃｈｏｌｅｓｔａｔｉｃ　ｌｉｖｅｒ　ｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ（Ｏｒｌａｎｄｏ，　Ｆｌａ．），２００６，１１９（２）：２０３—２１２．　［１１］Ｔｉｍｓｉｔ　ＪＦ，Ｂｒｕｎｅｅｌ　Ｆ，Ｃｈｅｖａｌ　Ｃ，ｃｔ　ａｌ，Ｕｓｅ　ｏｆ　ｔｕｎｎｅｌｅｄ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｃａｔｈｅｔｅｒｓ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｒｅｌａｔｅｄ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，　采取以下措施：①全面评估患者的情况，尤其是患者　的免疫状态［１　；②制定中心静脉置管的规范化操作　原则，严格掌握插管的指征，避免反复进行插管，参　与置管及换药的医护人员应严格无菌操作，操作熟　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ａｎｎａｌｓ　ｏｆＩｎｔｅｒｎａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，１９９９，１３０（９）：　７２９—７３５．　［１２］　何惠芬，许晓妹，毛晓红，等．尿毒症血液透析患者长期留置导　管感染因素分析及预防策略［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１３，　２３（１２）：２８６４—２８６５，２９３４．　练＿】纠；③嘱患者保持个人卫生，增强自身免疫力；④　注意导管留置时间。　［１３］　陈庆云．血液透析行中心静脉留置导管患者感染的菌群分布　特点及药敏分析［Ｊ］．河南医学研究，２０１７，２６（１７）：３ｌ１４　—综上所述，中心静脉导管相关感染发生率较高，　故行临时置管术时需严格执行无菌操作，对容易并　发感染的病人应密切注意病情变化，及早发现相关　３ｌ１５．　［１４］Ｗａｎｇ　Ｋａｉ，Ｗａｎｇ　Ｐｅｉ，Ｈａｎｇ　Ｘｉａｎｈｕｉ，ｅｔ　ａ１．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｈａｅ－　ｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ：ａ　ｓｕｒｖｅｙ　ｏｆ　８６５　ｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　感染，并积极进行抗感染治疗，必要时及时拔除临时　导管。　［参考文献］　［１］　陈亚萍，周萍萍，王聪．血液透析患者中心静脉导管相关性感染　ｆｒｏｍ　１４　ｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｃｅｎｔｒｅｓ　ｉｎ　Ｈｅｎａｎ　ｐｒｏｖｉｎｃｅ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ［Ｊ］．　ＢＭＪ　Ｏｐｅｎ，２０１５，５（１１）：ｅ００７１３６．　［１５］　单爱琴，冯为盛，王乾波，等．中心静脉留置血液透析导管相关　菌血症诊治分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１２，２２（２０）：　４４８５—４４８７．　［收稿日期］２０１７—１０—２０　［责任编辑］王凯荣　的危险因素分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１４，２４（６）：１４３２