用人单位职工工资申报表和生育保险待遇申请表

表单号：0800121-S1

用人单位职工工资申报表

年度

单位名称（盖章）: 单位编码： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 个人编码 社会保障号码 姓名 上年度月 工资收入（元） 备注 填报人签字: 联系电话: 填报时间:

表单号：0600142-S1

生育保险待遇申请表

职工姓名 未就业配偶姓名 单位名称 联系人姓名 生育时间 社会保障号码 身份证号码 联系电话 是否符合法定条件生育或者计划生育：是（ ）否（ ） 生育类别 □平产 □助娩产 □剖宫产 □不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产 □上环 □取环 □结扎 □其他 孩次 胎儿数 结果送达 方式 （勾选） □自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码：） □邮寄送达（请填写邮寄地址：） 本人承诺以上信息真本单位承诺以上信实有效，愿意承担由此息真实有效，愿意承担产生的一切法律后果。 由此产生的一切法律后单位意见 果。 职工签字： （盖章） 年月 日 年 月 日 经办人签字： （盖章） 年 月 日 职工意见 社保经办 机构核定 意见 备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：

1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。

2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料： （1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。

（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。

（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。

3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。