系部：
姓名 本人联系电话 家庭地址 兼职地址 因 何 原 因 留 校 学生签名： 时 间： 家 长 意 见 班 主 任 意 见 系 部 意 见 学 工 办 审 核 （各系要求家长的亲笔书面意见） 性别 专 业班 级 家长联系电话 寝室号 班主任签字： 时 间： 系部签字（盖章）： 时 间： 学工办盖章： 时 间：
江西理工大学应用科学学院学生寒假留校安全自律承诺书
为确保自身和他人的人身和财产安全，维护校园正常秩序，对照有关法律法规和《江西理工大学应用科学学院学生手册》的要求，本人对如下安全事项向学校作出承诺并确保认真履行。
1、校区安全：不打架斗殴；不从事各种违法活动；不参加传销活动；不攀爬、坐骑围墙、铁门、树木、栏杆、窗台；不上无防护设施的楼顶；不在校区内焚烧物品；不私自下河、塘、水库游泳；不去不准进入或有危险的地方；不把易燃、易爆等危险品带入校园内。外出办事严格遵守请假、销假制度。
2、宿舍安全：妥善保管好自己的学习、生活物品，尤其是比较贵重的物品和现金；不向窗外或走廊抛洒物品和倒水；不擅自在校外或其他寝室住宿，不夜不归宿，不在宿舍留宿非本室人员，谢绝身份不明的人进入寝室；不私藏管制器具和易伤人的器具；不参与任何形式的赌博活动；不在寝室里相互追打或进行可能产生危险的运动、活动等；经常检查寝室床橱柜等安全，发现问题及时报告；不私拉电线、网线和私接电源，不使用大功率电器，以及煤油炉、液化气炉等加热器具；不在寝室点蜡烛或用明火；离开宿舍时，关掉室内电源，关好门窗，锁好抽屉和房门，做好防火防盗工作。
3、饮食卫生安全：不食用“三无”（无商标、无生产厂家、无生产日期）食品及来路不明食物；不食用过期、变质的食品和饮料；不暴饮暴食；不在无证经营摊点购买饮食品；自己或同学有病要及时报告，不私自用药，用药按照医嘱。
4、道路交通安全：遵守交通规则，注意交通安全，做到不违章骑车、行走，骑自行车不搭人；不搭乘超载车、农用车及“三无”（无驾驶证、无牌照、无行驶证）车辆和船只；横穿马路走斑马线或正常通道，不跨越隔离栏；在道路上不嬉戏打闹，注意来往车辆。
5、体育运动安全：遵守体育运动和安全纪律要求，注意体育器械使用和运动安全；不在体育运动禁区内活动、溜达、玩耍；不在教室、寝室、公路、校园主次干道进行体育活动；不在球类运动区以外区域打篮球、排球和踢足球。
6、网络安全：自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规定。注意网络安全信息的保密工作，不利用计算机网络从事危害国家安全、泄露国家秘密或损害国家、集体和其他个人利益的违法犯罪活动。不登录黄色、低级、反动等非法网站；不观看、复制、传播不健康音像制品和信息。不沉迷网络，遵守网络文明，慎交网友。在寝室使用计算机不影响其他同学的学习和休息，使用完后随即关掉电源，防止发生意外事故。
7、与人交往安全：用平和、友善、文明的方式解决同学之间的矛盾纠纷，不以任何理由打架斗殴；不聚众闹事；不侵害他人安全权利；不轻信他人，以防上当受骗；当自身和他人安全受到非法侵害时，机智斡旋，确保安全，并伺机报案。
8、预防传染病：严格按各级政府及学校预防传染病的要求，不接触疫区返校人员，并及时报告。不喝生水，注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯，衣被鞋袜勤换洗，用物要干净。个人身体出现发烧等严重不适情况，及时到医院就诊。
9、安全事故处理：发生安全事故做到准确理智避险，及时报告，在确保自身安全的情况下积极救护，并防止因无序造成的更大事故。
10、本人热爱生活，珍爱生命。对自己负责，对父母负责，对他人负责。 承诺人：
(系) (专业班级) (宿舍号) 栋 室 2013年 月 日
家长意见函
江西理工大学应用科学学院：
贵校 班学生 系本人 ，因为 原因需从 年 月 日至 年 月 日留校住宿。
本人知晓此事并同意其留校。本人将督促其住校期间遵守国家各项法律法规，注意个人人身及财产安全、交通安全，增强安全防范意识，寒假住校期间的安全责任由学生 承担。
此函
家长签名： 联系电话：
年 月 日
以上资料一式三份（班主任、系部、学工办各一份）
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