工程名称 费用总额 申请支付费用 （大写）： ￥： □ 开工前在施工组织设计文件中已制定相应的安全防护、文明施工措施及专项施工方案。并完成了安全监督登记手续。 □ 工程已达到申请支付形象进度。 施工单位 □ 经自查安全防护、文明施工符合国家法律法规和规范标准要求及合同内容。 项目经理（签名）： 公司安全机构负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 □ 形象进度属实。 □ 经检查安全防护、文明施工符合国家法律法规和规范标准要求。 监理单位 总监理工程师（签名） （单位公章） 年 月 日 建设单位 单位负责人（签名） （单位公章） 年 月 日 □ 申请程序符合要求。 □ 签名及公章已核对，符合。 检查验收： □合格 □不合格 该工程（有，无）有关安全防护、文明施工方面的不良记录。 审查意见： 建设主管部门审查意见 单位负责人： （单位公章） 年 月 日 分管领导意见： 审查人： 附：1、建筑施工安全（ ）阶段验收申报表。
2、建筑施工安全（ ）阶段核验证书。
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