质检申请表

工程质量监督申请书

（质量监督机构） ：

工程项目即将申请开工，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》等规定，特申请办理工程质量监督手续。现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。

附表1：质量监督申请资料表

申请单位（公章） 年 月 日

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附表1： 质量监督申请资料表（BG001）

工程名称： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

施工单位有关文件 监理单位有关文件 建设程序审批文件 工程概况一览表 项目 基本情况一览表(BG002) 主要结构物工程一览表(BG003) 施工合同段一览表(BG004) 监理合同段一览表(BG005) 建设单位（项目法人）组织机构情况表(BG006) 监理单位人员情况表(BG007) 施工单位人员情况表(BG008) 工可批复文件 初步设计批复文件 施工图设计批复文件 工程实体进度计划 监理合同 监理单位资质证书 监理工作计划 监理人员资格证书 施工承包合同 施工单位资质证书 主要人员资格证书 份数

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附表2

项目基本情况一览表(BG002)

项目名称 建设单位 项目立项 工可批复 初步设计审查 施工图设计批复 建设里程（km） 工程概算（万元） 批准工期（月） 审批单位 设计时速（km/h） 建安费（万元） 合同工期（月） 桥梁工程 特大桥（座） 大桥（座） 中桥（座） 累计长度（m） 累计长度（m） 累计长度（m） 特长隧道（座） 长隧道（座） 中隧道（座） 短隧道（座） 路基宽度（m） 合同价（万元） （拟）开工时间 项目类型 设计单位 批准文号 批准时间 桥隧比例（%） （拟）交工时间 隧道工程 累计长度（m） 累计长度（m） 累计长度（m） 累计长度（m） 合同段、施工、监理单位数量 施工合同段（个） 施工单位（家） 监理合同段（个） 监理单位（家） 联系人： 联系电话： 填报日期：

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附表3

项目主要结构物工程一览表(BG003)

项目名称： 序号 合同段 结构物名称 桩号 长度（m） 结构形式 工程主要技术特点、难点 注：此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息

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联系人： 联系电话： 填报日期：

附表4

项目施工合同段一览表(BG004)

项目名称： 序号 合同段 起止桩号 施工单位 项目经理 合同金额 （万元） 联系人： 联系电话： 填报日期：

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附表5

项目监理合同段一览表(BG005)

项目名称： 序号 合同段 监理单位 负责人 上岗监理人数 持部证人数 持省证人数 所管辖施工合同段 联系人： 联系电话： 填报日期：

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附表6

建设单位组织机构情况表(BG006)

项目名称： 建设单位（项目法人）名称 建设单位（项目法人）负责人 部门设置数 职务 联系电话 联系电话 建设单位总人数 设置部门 部门 部门负责人姓名 部门人数 联系电话 联系人： 联系电话： 填报日期：

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附表7

项目监理单位人员情况一览表(BG007)

驻地监理组名称： 所属企业名称： 资质等级： 组长 副组长 专业监理工程师 监理员 试验检测人员 姓名 合同规定人员 监理证号 培训证号 姓名 年性所学专业 龄 别 学历 现场到位人员 职称 执行专业 监理证号 监理 年限 培训证号 进场人员变动说明： 联系人： 联系电话： 填报日期：

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附表8

项目施工单位人员情况一览表(BG008)

项目经理部名称： 所属企业名称： 资质等级： 合同规定人员 现场到位人员 年性项目经理证姓名 项目经理证书号 专业 学历 职称 姓名 专业 学历 职称 执业专业 龄 别 书号 项目经理 项目总工 副经理 试验检测人员 进场人员变动说明： 联系人： 联系电话： 填报日期：

施工 年限 专业 工程师 非专业 技术人员

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