有效阻断手足口病病情向危重症转化的临床研究

壶盘　理苤圭　Ｑ　Ｑ生箜　鱼鲞箜　翅　・临床医学・　有效阻断手足口病病情向危重症转化的临床研究　姜捷。郭士华，丁登森　（聊城市传染病医院山东聊城２５２０００）　摘要收集２００９年１～ｌＯ月在聊城市传染病医院住院的手足口病２２３４例完整资料，随机抽取轻症和重症各８Ｏ　例．回顾性分析手足口病流行中轻症与重症的差异，探讨早期鉴别重症患儿的包括临床症状、体征、血ＷＢＣ、血糖、血清　肌酸激酶同工酶（ＣＫ—ＮＢ）及ｘ线胸片检测指标，采取积极干预和有效阻断措施及临床转归情况。结果重症组持续高　热、呼吸心率增快、食欲不振显著、神经系统受累发生率较轻症组显著升高（Ｐ＜０．０５）；重症组血ＷＢＣ、ＣＫ—ＭＢ、血糖检　测指标均显著高于轻症组（Ｐ＜０．０５）；重症组Ｘ线胸片显示肺纹理明显增多模糊发生率显著高于轻症组（Ｐ＜０．０５）。　重症组患儿采取有效阻断措施后治愈率９７．５％，转ＩＣＵ率２．５％，未出现死亡病例。提示早期发现高危因素，及时阻断　病情向危重症转化是提高抢救成功率、降低死亡率的关键。　关键词手足口病；阻断；重症；危重症；转化　中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—７２５６（２０１０）２１一Ｏｌ１９—０３　表１　手足口病轻症组和重症组患儿的一般情况　和临床症状体征（，ｌ。ｘ－－Ｉ　）　手足口病（ＨＦＭＤ）是一种主要由柯萨奇病毒Ａ１６（ＣＡ１６）　和肠道病毒７１型（ＥＶ７１）经多种途径传播而引起的以发热和　手足口部皮疹为临床特征的儿童急性传染病，该病是一种自　限性疾病，绝大多数病例ｌ周内痊愈，少数患者可并发无菌性　脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别　重症患儿病情进展快，易发生死亡”　。２００９年１～１０月，山东　省聊城市出现手足口病小暴发流行疫情，共报告１６　００３例，　就诊于聊城市传染病医院的手足口病患儿共２　２３４例，其中　轻症１　９８８例，重症２２５例，其中２ｌ例院外转入重症进展为危　重症，其他重症转化为危重症２例，危重症患儿均转ＩＣＵ后救　治，无死亡病例。为了早期发现重症，提高疗效，减少病死率，　我们对其中轻症和重症各８Ｏ例患儿的临床症状体征、辅助检　查进行比较，探讨早期发现高危预警因子，如何采取积极干预　措施才能有效阻断病情向危重症转化。现报告如下。　１资料与方法　２．２实验室检查及Ｘ线胸片情况　轻症组和重症组的血　ＷＢＣ计数及中性粒细胞计数、ＣＫ—ＭＢ、血糖、ｘ线胸片见附表　１．１一般资料本研究对象来源于２００９年１—１０月在聊城　２。Ｘ线胸片示肺纹理增粗或模糊重症组２９例（３６．３％），轻　症组５例（６．３％），Ｐ＜０．０５。　市传染病医院住院的手足口病２２３４例完整资料，其中轻症　１９８８例，重症２２５例，随机抽取轻症和重症各８０例进行回顾　性临床研究，诊断为手足１：３病患儿均符合中华人民共和国卫　生部制订的手足口预防控制指南（２００９年版）中手足口临床　诊断标准。　・　１．２研究方法　回顾性分析手足口病流行中轻症与重症的　表２实验室检查及ｘ线胸片情况（　±　）　差异，探讨早期鉴别重症患儿的高危预警因子：①一般情况：　年龄、性别和营养状况。②临床症状和体征：体温、呼吸、心　率、食欲不振、手足口皮疹、神经系统受累情况。③辅助检查：　动态监测血ＷＢＣ和中性粒细胞计数；血清肌酸激酶同工酶　（ＣＫ—ＭＢ）；血糖；ｘ线胸片。④治疗转归情况：将上述资料进　行收集和分析。　１．３统计学方法采用ＳＰＳＳ１１．０统计软件进行分析，计数　资料采用　检验，计量资料采用ｔ检验。以Ｐ＜０．０５表示为　差异有统计学意义。　２结果　２．３　临床治疗转归严密观察病情变化，轻症组患儿给予对　症处理及抗病毒治疗后，一般住院３—７　ｄ治愈出院。电话随　访出院患儿病情均无加重。经观察若发现表１和表２中出现　的高危预警因子，结合体温、呼吸、心率及神经系统受累情况，　一旦确诊为重症，立即在监护条件下积极给予抗病毒、抗感　染、补充大量维生素及退热（物理和药物降温）等处理，同时采　取抢救措施：①丙种球蛋白（ＩＶＩＧ）２．０　ｇ／（ｋｇ・ｄ）静脉滴注。　②大剂量甲强龙２Ｏ　ｇ／（ｋｇ・ｄ），连用３　ｄ冲击，同时加用噢美　拉唑或泮托拉唑至停甲强龙后３　ｄ保护胃黏膜，以防发生应　激性溃疡。（　０％甘露醇０．５～１．０　ｇ／ｋｇ，ｑ４　ｈ～ｑ６　ｈ给药，必　见表１。　要时加用白蛋白和呋塞米，脱水降颅压５～７　ｄ，并严格控制液　１１　９　２．１　患儿的一般情况和临床症状体征齐鲁护理杂志２０１０年第１６卷第２１期　体入量。④患儿出现烦躁、哭闹、肢体抖动时适当给予镇静　剂。⑤可能出现或已经出现肺水肿和肺出血的２３例病例，早　期预测病情将转化为危重症，及时转ＩＣＵ行呼吸机正压机械　通气治疗，此时要注意保持呼吸道通畅。我院２２５例重症患　儿经应用丙种球蛋白（ＩＶＩＧ）、甲强龙、甘露醇冲击和综合治疗　后有效阻断了病情进展，治愈２２３例，２例经积极治疗后病情　进展迅速预测预后不良，及时转ＩＣＵ救治，行呼吸机正压机械　通气治疗，经积极抢救病情也逐渐好转，无一例死亡。电话随　高３３例（４１．５％），血糖升高２４例（３０％）。手足口病合并心　肌损害并不少见，引起心肌损害的原因估计可能是病毒及其　毒素在疾病的早期进入血液循环形成病毒血症，病毒侵入心　肌细胞直接损害心肌，或由毒素作用引起心肌病变有关　］。　血清ＣＫ—ＭＢ是判断心肌损伤的特异性指标　。本研究结　果也显示了重症患儿ＣＫ—ＭＢ增高４４例（５５％），给予抗病毒　及果糖二磷酸钠等治疗后好转。　综上所述，呼吸心率明显增快，肺部听诊有湿罗音，血氧　访出院患儿病情均无加重。　３讨论　饱和度降低，ｘ线胸片显示肺纹理增粗模糊，考虑为发现肺水　肿的高危预警因子，神经系统受累表现为不同程度的意识障　引起ＨＦＭＤ的主要为小ＲＮＡ病毒科、肠道病毒属的柯萨　奇病毒（Ｃｏｘａｓｅｋｉｅ　ｖｉｒｕｓ）Ａ组１６、４、５、７、９、１０型，Ｂ组２、５、１３　型；埃可病毒（ＥＣＨＯ　ｖｉｕｒｓｅｓ）和肠道病毒７１型（ＥＶ７１），ＨＦＭＤ　由肠道病毒引起，导致发热和手、足、口腔等部位的皮疹，重症　患者可出现中枢神经系统受累、肺水肿等表现。最常见引起　ＨＦＭＤ的肠道病毒为ＥＶ７１及Ｃｏｘ　Ａ１６型，其中引起肺水肿重　症表现者主要由ＥＶ７１引起　。ＥＶ７ｌ具有嗜神经性，病毒直　接侵犯神经系统，导致交感肾上腺髓质系统持续兴奋，一方面　介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高；另一方面引起细　胞内钙聚集和膜性结构损伤，毛细血管通透性增加，最终导致　大量体液潴留在肺组织间隙形成急性肺水肿　。大量尸检和　组织病理学研究发现，在肺水肿患儿脑干和脊髓上段有不同　程度的炎性反应甚至坏死，而肺部的炎性反应并不严重，表明　ＥＶ７１首先破坏脑干组织特定的具调节功能的结构，引起自主　神经功能紊乱，最终导致肺水肿　一’。本研究重症组有２例和　院外转入２ｌ例出现呼吸心率明显增快，ｘ线胸片显示肺纹理　增粗或模糊，考虑为肺水肿的高危预警因子，随即积极实施抢　救措施，并转ＩＣＵ后给予呼吸机机械正压通气后症状明显缓　解。其他出现肺纹理增粗紊乱或模糊患儿，无呼吸心率增快　现象，考虑为合并支气管炎或肺炎，给予抗生素治疗后，病情　明显好转。　ＩＶＩＧ是从大量混合血浆中分离制备的抗体，具有免疫增　强与免疫抑制双重功能，阻断重症病毒性脑炎患儿的免疫病　理损伤，减轻病儿的严重临床表现和后遗症；能诱导炎症细胞　凋亡，有效的控制炎症；ＩＶＩＧ与抗病毒药物在治疗感染中有协　同作用，对白细胞介素一１生成抑制而产生潜在的退热作用；　大剂量ＩＶＩＧ可提高血浆胶体渗透压，降低颅内压；能中和病　毒，能增强中性粒细胞的趋化、吞噬和杀病原体功能；也能减　少大剂量甲强龙使用后免疫降低所带来的感染并发症，同时　也有抗惊厥作用　。甲强龙的治疗机理有：强烈的非特异性　免疫抑制作用；防止血中的免疫活性细胞和血清中的又害因　子对中枢神经系统的侵犯；直接的神经生理作用，减轻急性脱　髓鞘病变组织的炎症和水肿，较好的逆转神经传导阻滞，减轻　脱髓鞘程度，从而改善脱髓鞘区的神经功能；降低受损脑脊髓　的脂质过氧化物的含量　。本研究统计资料发现，重症组例　出现持续高热、血糖高、神经系统受累表现（激惹或嗜睡、昏　迷、肢体抖动）患儿，均给予大剂量ＷＩＧ及甲基强的松龙治疗　并结合降颅压等综合处理后病情逐渐好转，及时阻断了病情　进展为危重症，提高了抢救成功率。　研究认为：白细胞增高及血糖升高是自主神经功能失调　的表现之一＿８　Ｊ。本研究结果显示重症手足口病患儿白细胞增　１　２Ｏ　碍、激惹或嗜睡、昏迷、肢体抖动、颅内压高等高危因素，对早　期发现重症病例有重要的提示意义，持续高热、血糖、血ＷＢＣ　计数及中性粒细胞计数、ＣＫ—ＭＢ增高是患儿短期内病情可　能恶化和加重的重要参考指标。治疗方面，所有手足口病患　儿积极给予对症支持、利巴韦林和干扰素等药物抗病毒治疗，　并做好隔离、控制措施。包括：①一般治疗：适当休息、清淡饮　食、合理营养支持、做好口腔和皮肤护理、预防继发感染；②对　症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理，防止高热惊厥。一　旦确诊为重症病例，必须严密观察病情变化，密切监护，积极　对症治疗，避免严重并发症，对出现肺水肿、心肺衰竭患儿及　时给予呼吸支持、强心、扩容及改善微循环药物等综合治疗，　有效度过肺水肿期，从而降低了病死率。对于持续高热、神经　系统受累表现患儿立即给予大剂量ＩＶＩＧ及甲基强的松龙治　疗、降颅压并严格控制液体人量。我们的体会是及时发现高　危预警因子，积极采取措施，及时给予大剂量ＩＶＩＧ及甲基强　的松龙和甘露醇冲击治疗，有效阻断手足口病病情向危重症　转化，减少有创机械通气病例，提高救治成功率，有效降低病　死率。　参考文献：　［１］　蔡栩栩，刘春峰，邢艳玲，等．重症手足口病（附三例报　告）［Ｊ］．中国小儿急救医学，２００６，１３（６）：５５７．　［２］Ｋｏｗ—Ｔｏｎｇ　Ｃ，Ｈｓｉａｏ—Ｌｉｎｇ　Ｃ，ｓｈａｎ—ｔａｉｒ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ｅｐｉｄｅ—　ｍｉｏｌｏｇｉｅ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｈａｎｄ—・ｆｏｏｔ—－ｍｏｕｔｈ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄ　ｈｅｒｐａｎ－　ｇｉｎａ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｅｎｔｅｒｏｖｉｒｕｓ　７１　ｉｎ　Ｔａｉｗａｎ，１９９８—２００５［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｖｉｒｏ１．２００６。３７：４７—５２．　［３］　李兰娟．手足口病［Ｍ］．杭州：浙江科学技术出版社，　２００８：３７—４１．　［４］　周世力，杨帆，金奇．肠道病毒７１型的研究进展［Ｊ］．病　毒学报，２００３，１９：２８４—２８７．　［５］　董广宇，郭伟，陈建良，神经源性肺水肿研究现状［Ｊ］．国　外医学：神经病学与神经外科学分册，２００４，３４：１７０—　１７２．　［６］　唐静文，张洁，江志，等．大剂量甲基强的松龙与静注丙　种球蛋白联合治疗儿童重症病毒性脑炎［Ｊ］．医学临床　研究，２００６，２３（４）：６３０—６３１．　［７］　马少春，李毅，阿爽，等．大剂量甲基强的松龙冲击治疗　急重型病毒性脑炎［Ｊ］．小儿急救医学，２００３，１０（３）：１６７　—１６８．　『８］　王中林．肠道病毒ＥＶ７１感染的研究进展［Ｊ］．国外医　学：儿科分册，２００１，２８（６）：３１１—３１３．　［９］　李爱敏，孙洪亮，干慧芹．手足口病患儿血清心肌酶检　护理杂志２０１０年第１６卷箜　测及临床意义［Ｊ］．中国实用儿科杂志，２００４，１９（８）：４６４　—分析［Ｊ］．医学理论与实践，２００７，２０（１）：８７—８８．　本文编辑：王宾　２０１０—０７—０９收稿　４６５．　［１０］周慧敏．手足口病９０例患儿心肌酶及心电图改变临床　手臂静脉分区使用在化疗中的应用　邢微微，田洁，刘娜　河北保定０７１１００）　（保定市第三医院摘要将１７８例患者随机分为对照组８０例和实验组９８例。对照组采用常规方法选择静脉穿刺及日常静脉留　置管的护理；实验组将手臂静脉合理分区分为手背、前臂及其外、中、内三区，按左右手依次进行穿刺，化疗结束或更换　留置针后使用５０％硫酸镁湿敷局部ｌ～２周。比较两组静脉炎与药物外渗的结果。结果对照组出现静脉炎６６例，药物　外渗１９例；实验组出现静脉炎５１例，药物外渗８例。实验组静脉炎、药物外渗发生率明显低于对照组（Ｐ＜０．０１）。提　示分区使用及保护静脉有利于减少因长期的化疗对静脉的损伤和化疗药物外渗的副反应。　关键词手臂静脉；分区使用；化疗　中图分类号：Ｒ４７３．７３　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６～７２５６（２０１０）２１—０１２１—０２　表１　两组患者并发症的比较　２００８年１月以来，我们对９８例癌症化疗患者开展了手臂　静脉分区使用，不仅分区、分段，还注意化疗前、中、后的保护，　收到明显的效果。现报告如下。　１资料与方法　１．１临床资料选择我院２００８年１月至今化疗６个疗程的　注：与对照组比较，　Ｐ＜０．叭　癌症患者１７８例，均为女性，年龄１４～６８（４８．７±７．４）岁。按　人院顺序随机分为两组，对照组８０例，其中卵巢癌３２例、宫颈　癌２７例、子宫内膜癌８例、外阴癌４例、绒癌６例、输卵管癌１　例、阴道癌１例、未成熟畸胎瘤１例。实验组９８例，其中卵巢　癌３６例、宫颈癌３３例、子宫内膜癌１２例、外阴癌６例、绒癌７　例、阴道癌１例、未成熟畸胎瘤３例。两组患者化疗方案均根　据疾病选择敏感方案，其中包括ＴＣ、ＴＰ、ＰＥＢ、ＰＶＢ、ＰＢ、ＰＦ。两　组患者年龄、疾病分布、化疗方案选择经比较，差异无显著性　意义（Ｐ＞０．０５）。　管内膜的正常代谢和机能，局部的ｐＨ值代谢及渗透压的改变　使细胞溶解，溶酶体破裂，化学介质释放而发生静脉炎ｕ。再　则手背浅静脉是临床输液输血的主要途径，因各区浅静脉支　数不同，形态各异，能作穿刺的静脉支较为有限　。癌症患者　多见于中老年人，经过疾病的消耗或手术的创伤，静脉血管的　弹性差。用以往的穿刺手法使得后期的静脉炎及药物的外渗　常导致患者非常痛苦。故护理人员在为患者输液时应谨慎选　择穿刺部位，树立整体观念。合理使用血管从治疗前、治疗　中、治疗后三方面保护血管的方法在一定程度上规范了手臂　１．２治疗方法　两组均由资深护士进行静脉留置针穿刺。　对照组常规选择粗、直、弹性好的手臂静脉穿刺，按从远心端　静脉穿刺操作，有利于保护静脉，延长静脉的使用寿命。①治　疗前保护血管，采血检查尽量选择远心端或下肢静脉防止损　伤血管。减少止血带的捆扎时间，注意血管左右交替，尽量缩　减一根静脉的穿刺次数。护理人员应不断提高一次穿刺成功　率，掌握正确的进针与拔针方法保证输液过程中不被污染，严　到近心端的原则进行静脉穿刺。实验组采用在治疗前将双手　臂交替、分区、由远心端到近心端的原则，按区域、分时段进行　手臂静脉穿刺，顺序为手背区、手臂区，同时分左、右、内、中、　外等不同的穿刺部位。化疗患者治疗前、中、后注意保护血　管。　格无菌操作。②治疗中，医者常建议患者用留置针但静脉内　放置刺激性较强的塑胶管对静脉而言本身就是个异物，容易　感染，再加上放置时间过长，就更加大了感染的机会，从而加　大了静脉炎的发生几率，美国输液护理协会规定留置时问为３　～１．３静脉炎评价方法　采用美国静脉输液护理协会静脉炎　程度的判断标准。ｏ级：穿刺点无疼痛、红肿，静脉无条索状改　变，未触及硬结；１级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉无条索状改　变，未触及硬结；２级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉有条索状改　变，未触及硬结；３级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉有条索状改　变，可触及硬结。　２结果　５　ｄ，最好不超过９６　ｈ　。对高渗、刺激性强的药物应稀释　后再用，输注前后静滴生理盐水冲冼血管减少刺激。输液过　程中应勤巡视、勤观察，注意调整输液速度，尤其是痛觉不灵　敏和不配合的患者更应严密观察有无肿胀、渗出，一旦发生外　两组患者并发症的比较见表１。　３讨论　渗立即关闭输液器，另接注射器进行多方向强力回抽，抽出尽　量多的外渗液，并使用０．５％普鲁卡因局部封闭，然后冰敷　化疗药物致静脉炎最主要的原因是药物本身的理化因素　２　ｈ，２４　ｈ后给予５０％硫酸镁湿热敷，２次／ｄ，每次３０　ｒａｉｎ。③　治疗后，化疗结束或更换留置针后使用５０％硫酸镁湿热敷局　部１～２周以保护静脉减少静脉炎和硬结的发生。指导患者　１　２ｌ　引起的渗漏性损伤，药物引起血浆ｐＨ值改变，血浆正常ｐＨ值　为７．３５—７．４５，超出该范围无论是偏酸、偏碱，都可以干扰血