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获得与您个人有关的信息. 希望您真实、准确地填写，以便于我们为您做出客观的评价. 姓名： 民族： 工作单位： 邮编： 办公电话： 电子邮箱： 通讯地址： 目 前 健 康 状 况 1、总体来讲,您自觉健康状况是： 2、您过去一段时间感到疲劳的程度： 3、同一年前相比，您的体重是: 口非常好 口好 口一般 口差 口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚 性别： 血型： 文化程度： 出生日期： 年 月 日 职务： 婚姻状况：□未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □其他 身份证号码： 家庭电话: 服务医生姓名： 手机： 服务医生电话： 4、在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 口否 口是 5、是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否 □是 6、是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 □否 □是 您目前及曾经患有以下何种疾病? 目前请填 √ 曾经已康复请填 △ □慢性支气管炎 □脑血栓 □其它心脏病 □肺 癌 □痛 风 □高脂血症 其它 ： □肺气肿 □冠心病 □Ⅰ型糖尿病 □肺结核 □胆结石 □高黏血症 □哮 喘 □高血压性心脏病 □Ⅱ型糖尿病 □乳腺增生 □手术史/外伤史 □下肢动脉闭塞 □高血压 □脑出血 □肺心病 □先心病 □乳腺癌 □前列腺癌 □肝 炎 □脂肪肝 □肾 病 □过敏史 □多囊卵巢综合症 xxxxxxxxx中心编制 1
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如果是高血压患者,您服用降压药物吗? □是 □否 药物名称: 心 电 图 诊 断 ① 房颤 □是 □否 ② 左心室肥大 □是 □否 ③ 其他 ： 如果您是女性,请回答以下问题 初潮年龄（岁）： 绝经年龄(岁）： 结婚年龄（岁）： 生每个孩子时您的年龄: 1． 2． 3． 4． 5． 1、您的母亲、姐妹及女儿中有多少人曾患乳腺癌？（没有请填0） 个 乳腺癌家族史： 2、您的祖母、外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？ □是 □否 □不知道 3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？ □是 □否 □不知道 您做过子宫切除术吗？ □是 □否 您多长时间做一次乳腺自我检查? □每月 □每隔数月 □每年 □很少或从未做过 距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了? □少于1年 □1年前 □2年前 □3年前 □从未做过 您是否在服用雌激素类的药物? □是 □否 如是，服用多长时间了(年） 年 如果您是男性，请回答以下问题 距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？ □少于1年 □1年前 □2年前 □3年前 □从未做过 1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？ □是 □否 □不知道 前列腺癌 2、您的祖父、外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌? 家族史 □是 □否 □不知道 3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？ □是 □否 □不知道 家 族 史 请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？ 1、父 2、母 3、兄弟姐妹、子女 糖尿病 4、如是，是否有人在40 岁以前? 5、（外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女) 6、表兄妹 1、父 冠心病 2、母 3、如是,是否有人在50 岁以前？ 1、父 中 风 2、母 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 xxxxxxxxx中心编制 2 XXXX健康管理服务 会员编码由医生填写：
3、如是，是否有人在60 岁以前？ 1、父 2、母 高血压 3、兄弟姐妹、子女 4、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女）、外甥(女) 1、父 高脂血症 2、母 骨 折 肺 癌 肝 癌 肥 胖 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 父母及（外）祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折 □是 □否 □不知道 1、父母、兄弟姐妹、子女 2、（外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女）、外甥（女） 1、父母、兄弟姐妹、子女 2、（外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女) 1、父母、兄弟姐妹、子女 2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女）、外甥（女） □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 □是 □否 □不知道 膳 食 您每日主副食比例： □主食为主 □主副食各半 □主食为辅 □副食为主 食 物 名 称 注：请选用一种最接近您实际食用量及食用次数的表示方法。 每次 食用量 两 两 两 两 两 两 两 个 杯 两 两 两 两 两 两 两 杯 两 平均食用次数 如不是每天吃面条,但每周2次，在每周一栏填2 谷大 米 类 ， 米饭，米粥，其它 类 面 粉 制 品 馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它 其 它 粮 谷 小米，玉米，燕麦,荞麦，红薯，其它 猪肉及制品 肉 牛羊肉及制品 类 禽肉及制品 鱼及水产品 蛋类及制品 奶及奶制品 干豆类：黄豆，绿豆,蚕豆,豌豆等 干豆品 豆制品：豆腐，豆浆，各种豆制品 新 鲜 蔬 菜 新鲜水果及果汁 咸 菜 糖 酒 类 白酒 啤酒 葡萄酒 每天 每周 每月 xxxxxxxxx中心编制 3
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您自己认为您的口味是： □轻 □适中 □重 油炸及多脂类食品食用习惯是：□多(≥5次/周） □中（2—4次/周) □少（0-1次/周） 植物油（每月）： □＞4斤 □3—4斤 □2-3斤 □＜2斤 您常吃早餐吗？ □每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃 您通常一日吃几餐？ □两餐 □三餐 □四餐 □五餐以上 提示:也许您对以上问题中食用量的计算不够准确,没关系；个人健康管理项目的第一步就是要让您掌握适宜自己的科学量化饮食标准. 生 活 方 式 吸烟情况 您现在吸烟吗？ 如果是 请回答第2至5题 如果已戒烟 请回答第4至9题 如果不吸烟 请回答8和9题 2您平均每天抽多少支香烟? 支/天 3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少 两/月 4您是多大年龄开始吸烟的？ 岁 5您已经吸烟多少年了？ 年 6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟? 岁 7 戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟 支/天 8 和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？ □是 □否 9 如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：□1-2天 □3-6天 □7天 体力活动及锻炼 1、工作或日常生活中(8小时）坐口全部 口多于4小时 口少于4小时 口几乎没有 着的时间几乎 2、近距离（3公里以内)外出您习口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出惯的方式是 办事 3、一般情况下，外出办事您在交通口≤10 口11-30 口31—60 口＞60 上所用的时间大概是多少分钟？ 4、日常生活中的拖地、擦窗等家务口经常 口有时 口很少 口没有 劳动 5、您经常参加体育锻炼吗? 6、如果参加，锻炼类型为： 7、您平均每周锻炼的次数？ 口是 口否(不必回答6—8题) 口快步 口跑步 口自行车 口舞蹈 口上/下楼梯 口球类 口游泳 口其他 口≤2次 口3-4次 口≥5次 xxxxxxxxx中心编制 4
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8、平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口≤20 口21—40 口41—60 口≥60 精神及社会因素 1、在上一年中,您经历了那些不愉快或不幸的事情吗?（如亲属病逝、离婚、重大疾病、致残等）口是 口否 2、和一年前比较,您认为自己现在的健康状况如何? 口比一年前好多了 口比一年前有所好转 口和一年前一样 口不如一年前 口比一年前差多了 3、在过去一个月时间里,您精力充沛吗？ 4、在过去一个月时间里,您生活得充实吗？ 5、您目前的睡眠状况： 6、睡眠时间： 7、您经常熬夜吗？ 8、在过去的一年里，由于您的情绪问题（如紧张、急躁、焦虑），在工作或其他活动中是否出现了以下问题？ 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉 口很差 口差 口一般 口良好 口＜6小时 口6—8小时 口8-10小时 口＞10小时 口经常 口偶尔 口很少 口无 口减少了您的工作或其他时间 口没有完成您预期要完成的工作或活动 口没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动 口没有影响 体格补充检查 身高： cm 体重： kg 腰围: cm 臀围： cm 血压： / mmHg 实 验 室 检 查 以下内容由服务医生负责填写 实验室检测指标 空腹血糖（Blood glucose， Glu） 总胆固醇 （Total cholesterol） 甘油三脂 （Triglycerides， TG) 检测结果 （单位） 实验室检测指标 糖化血红蛋白（Glycohemoglobin, GHb） 胰岛素Insulin 血红蛋白 (Hemoglobin） 检测结果 (单位） 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL cholesterol) 低密度脂蛋白胆固醇 （LDL cholesterol) 白蛋白 （Albumin, A） 球蛋白 (Globulin， G） 总蛋白 （Total protein, TP) 极低密度脂蛋白胆固醇 (VLDL cholesterol） 纤维蛋白原Fibrinogen 脂蛋白α （Lipoprotein α） 前列腺特异性抗原 (Prostate specific antigen）
B超检查脂肪肝: 口无 口轻度 口中度 口重度 xxxxxxxxx中心编制 5
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如果您是女性，请做以下检查 检查指标 触诊 乳房B超检查 乳房X线 常规妇检 白带常规检查 电子阴道镜 阴道脱落细胞检查 脱落细胞学 盆腔和阴道B超
服务医生签字：
记录日期： 年 月 日
检 查 结 果 xxxxxxxxx中心编制 6
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