侵入性操作同意书

姓 名 临床诊断 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：留置胃管 一、检查适应症： □ 昏迷、极度厌食或危重症者营养支持治疗； □ 胃扩张、幽门狭窄及食物中毒； □ 钡剂检查或手术治疗前的准备； □ 口腔及喉部手术须保持手术部位清洁者； □ 胃液检查； 二、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，要接受检查/治疗是可能出现下列某些情况： 1.操作不成功；2.误插入气管；3.损伤鼻、食管、胃粘膜引起出血、糜烂；4.胃内容物反流造成误吸；5.吸入性肺炎；6.迷走神经反射引起心跳、呼吸骤停；7.其他。 三、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的意见和理解。医师在做此项检查/治疗中将恪尽职守。 五、检查治疗费用： 交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。（其中所需各种麻醉剂、各种物品的费用均需自理）。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见： 患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： ， 家属与患者关系： ，家属联系方式： ， 家属地址： ， 患者、家属不同意用药 签字： ， 医生签字： 。 签字日期：20 年 月 日

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