急性颅脑损伤高热的鉴别与低温疗法的护理体会

２００８年ｌ２月　第２０卷下半月第２４期　中国民康医学　ＭｅＳｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅ　ｓ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｄｅｃ．２ｏｏ８　Ｖｏ１．２Ｏ　ＳＨＭ　Ｎｏ．２４　【全科护理】　急性颅脑损伤高热的鉴别与低温疗法的护理体会　张群　高邮２２５６００）　（江苏省高邮市人民医院ＩＣＵ，江苏【关键词】急性颅脑损伤；高热；低温；护理　［中图分类号】Ｒ４７３．６　［文献标识码］Ｂ　急性颅脑损伤在病程中可有不同程度的发热，发热可能　与感染、下丘脑刺激、血肿或坏死脑组织吸收以及过度脱水　等因素有关。高热可加重脑组织水肿，导致颅内压更高，加　重脑组织损伤，对预后产生严重不良影响。如果能及时判断　和抢救，降温治疗实施越早，脑保护作用越明显，效果越　好…１。我科对４５例体温在３９～４２￣Ｃ的患者进行观察，采用　物理降温、冰帽亚低温脑保护以及冰冻输液等方法效果良　好。现报告如下：　１临床资料　４５例中，男３２例，女ｌ３例；硬膜下及硬膜外血肿２３例，　脑实质血肿１Ｏ例，严重脑挫伤１２例。感染因素１５例，下丘　脑刺激２１例，血肿或坏死脑组织吸收８例，过度脱水１例。　其中，经冷敷和温水擦浴降至３７．５￣Ｃ１１例；冷敷、温水擦浴　效果不明显，再加用酒精擦浴后降至３７．５￣Ｃ２３例；顽固高热　１１例，经静脉低温输液后降至３７．５℃。所有病例均采用电　冰帽亚低温脑保护。　２高热原因的鉴别与观察　２．１感染是常见的病因，多与吸人性肺炎、尿路感染、皮　肤感染及胃肠感染等有关。除发热外，先有恶寒或寒战的表　现，多在入院几天内出现，体温多是渐进上升，一般不超过　４０￣Ｃ，常有与该脏器相对应的症状，如咳嗽、咯痰；小便不畅、　涩痛、尿频；腹痛、腹泻；皮肤可查看到的损伤等。意识清楚　的患者症状一般比较明显，如意识障碍则有烦躁不安等表　现；血常规可见白细胞计数和中性粒细胞明显增高。用抗生　素及解热镇痛药后可有效。　２．２下丘脑刺激在急性颅脑损伤较重的患者多见。多见　于昏迷状态患者，发生突然，无寒战表现，体温常迅速上升至　４０～４２￣Ｃ，常伴有呕吐咖啡样液体，脏器相对应的症状不多，　体温可随周围环境高低而变化；血常规中白细胞总数及中性　粒细胞不增高；用抗生素及解热镇痛药后无效。　２．３血肿或脑坏死组织吸收这种类型的发热大多不会太　高，多在３９℃左右，呈持续过程，无昼夜差异，无恶寒、寒战。　除大量坏死组织吸收，一般很少会发生高热，无明显脏器相　对应的症状，血常规中自细胞总数及中性粒细胞不增高；用　抗生素无效，解热镇痛药可有效。　作者简介：张群（１９６７一），女，南京医科大学护理系毕业，副主任护　师，长期从事临床护理工作。　［文章编号］０３６９（２００８）２４—２９４３—０２　２．４脱水在治疗急性脑血管病时，如脱水不当，极有可能　发生体液过分减少而出现发热。体温在３９℃左右，呈持续　性。全身脱水症非常明显，如口干唇裂、皮肤干燥、尿黄、尿　少或无尿等。大量补液后有效。　３实施降温措施　３．１物理降温　３．１．１冷敷降温将冰块砸碎装入热水袋（热水袋大小可　根据冷敷部位的不同选择），冰块装至１／２满时，加入少量凉　水，以填充冰块空隙，排出袋内空气，拧紧袋口。检查无漏水　后可放置在枕下、前额、颈部、双腋窝、双胴窝以及腹股沟等　血管丰富处，每次放置时间不可超过２０ｍｉｎ，以免局部冻伤。　也可以用冷水毛巾敷这些大血管走行处，每３—５ｍｉｎ更换１　次。　３．１．２温水擦浴用３２～３４￣Ｃ的温水擦浴，部位为四肢、颈　部、腋窝、腹股沟等血管丰富处。擦试时间稍长，以助散热。　禁擦前胸、后项以及脚心，因这些部位对冷刺激比较敏感，易　引起反射性心率减慢、腹泻等不良反应。擦试过程中注意保　暖，擦拭后更换衣裤，半小时后测体温。　３．１．３酒精擦浴利用酒精使局部血管扩张并且蒸发带走　热量，从而起到降温的目的。取３０％～５０％的酒精２５０ｍｌ，　用浸过酒精的毛巾缠在手上，自颈侧面沿上臂外侧擦至手　背，再从侧胸经腋窝沿上臂至手心。边擦拭边按摩，同法擦　另一侧。然后，将患者侧卧、自颈椎以下擦拭全背部。露出　下肢从髂部沿大腿外侧擦至足背，再从腹股沟沿大腿内侧至　踝部，最后从股后经胭窝至足跟，边擦边按摩２～３遍，禁擦　前额、后项、腹部及足心。擦拭过程中脚部应放热水袋。　３．２冰帽亚低温脑保护在物理降温的同时，应用电冰帽　进行亚低温脑保护效果更好。应用冰帽直至体温恢复正常　范围３ｄ后撤掉。　３．３静脉低温输液疗法经冷敷、温水擦浴及酒精擦浴后，　如体温仍高于３９￣Ｃ，可给予静脉输注低温液体，液体温度０　～ｌ０℃（可将０．９％的生理盐水或者５％葡萄糖置入冰箱降　温至０　ＩＯ￣Ｃ时取出，液体用保温套包裹），４Ｏ～６０滴／ｍｉｎ输　入。输入低温液体后患者表现为体温下降，呼吸、　ｆｉ，率减慢，　体内代谢下降，耗氧、耗能下降。５０岁以上及小儿患者输入　５～１０％２５０　５００ｍｌ液体，４０滴／ｍｉｎ；其余年龄输０～４￣Ｃ　１　Ｏ００ｍｌ液体，６０滴／ｍｉｎ。输注时要经家属同意，进行床旁　监护，并进行生命体征监测和心电监护。每１０ｍｉｎ测体温１　２９４３　２００８年ｌ２月　中国民康医学　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎ￣ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　ＨｅＭｔｈ　Ｄｅｃ．２００８　Ｖｏ１．２０　ＳＨＭ　ＮＯ．２４　第２０卷下半月第２４期　次，若收缩压低于１００ｍｍＨｇ或者体温降至３７．５℃以下时，　应停止冰水输入。一般输注１次即有效果。　４做好基础护理，预防并发症　４．１严密观察病情变化降温过程中，严密观察意识状态、　瞳孔反应及肢体活动，３０ｍｉｎ测脉搏、呼吸、血压１次。若患　４．６保持输液通畅４．７营养摄入保护通畅的静脉通道，准确记录出入　量，及时发现心衰、心律失常及休克征象。　高热使机体代谢增加、热量消耗增大、水分　排出多，易发生营养不良，必须供给充足水分、营养物质等。　高热患者消化功能减退、食欲不振，故应给予易消化的高热　量、高维生素、高蛋白、低脂肪饮食。不能经口进食时，采用　鼻饲提供营养，并做好鼻饲管道的护理。患者翻身、拍背、吸　痰等操作完毕后，抬高床头３０。～４Ｏ。后再进行管饲，以防误　吸。　者出现意识障碍加深，同时出现“两慢一高”，即呼吸、脉搏　慢，血压升高，应及时通知医生。　４．２体温监测一体温监测是低温治疗中的重要项目之一。　般情况下，应保持患者肛温在３２～３４￣Ｃ为宜，过低（３１℃以　下）易出现心肺并发症以及因患者反应迟钝而影响观察，过　高（３５℃以上）则达不到降温效果。　４．３加强皮肤护理高热患者口腔黏膜干燥，易引起口腔　５讨论　人体体温调节中枢位于下丘脑，临床各种因素均可导致　体温的升高，急性颅脑损伤常见的发热原因有感染、下丘脑　炎及黏膜糜烂。因此，必须做好口腔护理。清醒患者晨起、　饭后帮其漱口。口唇干裂时涂植物油或甘油；有溃疡时，口　刺激、血肿、坏死的脑组织吸收及过度脱水等因素。这些因　素往往可能错综交杂，但在高热时总是以一种病因起主导作　用，正确识别不同因素所致的发热在临床治疗以及护理中可　以起到重要作用。发热可导致脑代谢增高，加重脑缺血和脑　水肿。正常情况下，机体处于相对恒温状态，体温不因外界　气候改变而有显著差异，而中枢性高热患者因体温调节功能　障碍，对外界冷刺激不能随时调节，体温易随外界温度变化　而变化。给于输注低温液体以及冰帽、冷敷等措施，均可降　低发热患者脑和全身的基础代谢率，减少脑组织耗氧量和乳　酸堆积，防止细胞内酸中毒，抑制内源ｌ主毒性产物对脑细胞　的损害，减轻脑水肿，降低颅内压，保护血脑屏障，减少钙离　腔清洁完毕后涂１％甲紫。如昏迷每日做口腔护理，早晚各　１次，用生理盐水棉球或者间断用洗必泰漱口液棉球；每２ｈ　翻身、拍背并按摩骨突处，以防止发生坠积性肺炎和褥疮，身　体褶皱处涂爽身粉。　４．４保护呼吸道畅通　鼓励并协助患者排痰，为昏迷患者　及时吸痰。痰液黏稠不易排出者，给予定时雾化吸入，每日４　—５次。利用超声波的声能将药液随呼吸进入呼吸道，增加　纤毛活动能力，解除支气管痉挛，防止分泌物干涸结痴，有利　于痰液的排出，起到化痰、解痉、抗感染作用ｌ２　Ｊ。如气管切开　应置单人病室，有分泌物及时吸出；严格执行无菌操作，每４　—子内流，阻断钙对神经元的毒性，减少细胞结构蛋白质的破　坏＿３　Ｊ，促进脑细胞结构和功能的恢复。温度每下降１℃脑耗　８ｈ消毒内套管１次，每吸痰１次更换１根吸痰管。保持气　道湿化，可定时气道内滴入湿化液（湿化液配制：生理盐水　氧量与血流量均降低６．７％，从而使整个机体对内外环境刺　激的反应明显下降，使机体免受急性颅脑损伤引起的一系列　继发损害。　参考文献　［１］吴焕玲．重症颅脑损伤亚低温脑保护［Ｊ］．２００５，３６（１）：７８．　４０ｍｌ，庆大霉素８万ｕ，糜蛋白酶４　０００Ｕ，地塞米松５ｍｇ。如　系哮喘可加入氨茶碱０．２５ｇ）。每１５—２０ｍｉｎ　１次，每次滴入　４—５滴。气管切开处覆盖湿润无菌纱布，并每日换药２次，　保持局部干燥。　４．５预防泌尿系感染保持会阴部清洁，每日用０．２％的碘　［２］　ｂ艳化．颈髓损伤病人的呼吸道管理［Ｊ］．护理研究，２００４，１８　（１）：１０８．　伏消毒尿道口两次。昏迷及尿失禁患者留置导尿管，每天更　换储尿袋。如使用抗反流引流袋，可每周更换１次（袋上应　注明换袋日期），防止尿液倒流引起逆行感染，尤其翻身时更　要注意。　［３］王德生，张守信．亚低温脑保护［Ｍ］．第１版．西安：化学工业出　版社，２００２：３４５．　（收稿日期：２００８—１０—２６）　（上接第２８９６页）　表３苏醒时间和拔管时间（ｍｉｎ，　±ｓ，ｎ＝２５）　优点，真正做到个体化用药、按需化给药，能使血药浓度维持　稳定、减少对循环及呼吸系统影响等优点。　瑞芬太尼是超短效阿片类药，因结构中含有一酯键而容　易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解，分布容积小，起　效快，清除快，消除半衰期和持续输注半衰期短，长时间输注　注：与Ｃ组比较，　Ｐ＜０．０５，一Ｐ＜０．叭　１０ｍｉｎ内自主呼吸便可恢复，不影响术后苏醒【引。有报道瑞　调控目标，满足麻醉深度按临床需要调节的目的。麻醉医师　只需输入患者体重、年龄及所需靶浓度，输注速度便自动调　节以达到并维持所需的靶浓度。异丙酚作为一种新型静脉　芬太尼复合异丙酚血浆靶控输注更能维持麻醉深度和血流　动力学的稳定，抑制应激反应的发生［　。异丙酚和瑞芬太尼　在诱导意识消失时具有协同作用，以异丙酚血浆靶浓度３　ｍｌ复合瑞芬太尼血浆靶浓度６ｎｇ／ｍｌ诱导能较好地控制插管　时的血流动力学反应　３Ｉ４　Ｊ。本研究亦表明，Ｔ组在行气管内　（下转第２９４６页）　麻醉药，具有起效快、诱导平稳、持续时间短、易于控制、苏醒　快而完全等优点＿１，　。本研究采用异丙酚靶控输注结合两者　２９４４