危重病长途转运风险告知暨协议书
1、乙方患者姓名□男□女，年龄岁，因患病，需求助本救护车转运至。
2、甲方 风险告知：
1）甲方使用的急诊转运车辆并非120急诊救护配备，车上无专业随行医护人员。
2）患者病情重，长途转运本身会给病人带来病情变化，在转运过程中可能出现病情恶化或死亡，已向病人及家属作详细交代清楚，病人及家属对此充分理解，并承诺风险后果自负。 3）因路途遥远，若中途出现道路拥堵、高速封路、车辆损毁，交通事故等不可预见的因素，造成救治延误的，甲方不负任何相关的责任。
4）本次转运路程大约公里，甲乙双方协价转运费元，病人上次付元，余款元待病人送至目的地一次性付清。
5）以上风险甲方已向乙方患者及家属进行书面详细告知，如出现上述情况，乙方愿承担转运过程中的风险及后果和责任。与甲方转运车辆及人员无关，同意转运并签字为证。
甲方：
乙方： 与患者关系
年 月 日
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