跟骨骨折微创内固定术治疗

发表时间：2016-09-20T15:58:01.050Z 来源：《医师在线》2016年7月第13期 作者： 徐小春 魏兵 聂荣君

[导读] 顺序复位，而术中暴露范围的局限性及透视的技巧亦是需要初学者经过学习操作曲线后方能适应及灵活掌握的。江苏苏州人，骨科主治医师，重点研究方向：骨与关节创伤。江苏苏州人，副主任医师，重点研究方向：骨与关节创伤、脊柱。江苏苏州人，住院医师，重点研究方向：骨与关节创伤方向。 （苏州永鼎医院 江苏苏州 215200）

摘要：目的 探讨跟骨骨折微创内固定术治疗过程，并观察疗效。方法 选取63例（67侧）跟骨骨折病例，根据分型选取闭合复位经皮钢板/螺钉内固定术进行治疗。结果 共59例患者获得9~18个月的随访，术后跟骨Bolher角和Gissane角除外，其余各型与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）.根据Creighton-Nebraska跟骨骨折评分标准，钢板与螺钉病例术后功能评分优良率分别为81.82%和82.76%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 跟骨骨折内固定术治疗结果满意，疗效确切，推广价值较高。 关键词：跟骨骨折 经皮钢板内固定 经皮螺钉内固定 微创内固定术

跟骨作为最大的跗骨，其骨折发生率约占人体骨折的2%，约75%为关节内骨折，致残率在 20%以上。其治疗应以准确复位、有效固定、微创干预为原则。本研究旨在探讨微创内固定治疗跟骨骨折术式，并观察其临床疗效。 1.1研究对象

选取2013年 2月至2015年 3 月在我院确诊为跟骨骨折的住院患者，共 63 例（67侧）。 1.2纳入及排除标准 1.2.1纳入标准

确诊为新鲜闭合性跟骨骨折而行手术治疗的患者。 1.2.2排除标准

拒绝手术或不能耐受手术者；合并下肢其他部位骨折者；合并有严重心脑血管、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统、恶性肿瘤等严重原发性疾病及精神病患者；孕妇、发热、凝血 功能障碍者。 1.3治疗方法 1.3.1术前

常规拍摄患肢跟骨侧、轴位片，及CT平扫+三维重建。入院后均抬高制动患肢并早期冰袋冷敷及连续静滴甘露醇、七叶皂甙钠等药物对症消肿，待跟骨外侧皮肤出现皱褶皮纹征时行手术治疗。 1.3.2 术式

采用腰硬联合麻醉，取健侧侧卧位或俯卧位，患肢上止血带。常规消毒铺巾。

闭合撬拔复位。根据骨折类型，取Schanz 针在跟骨结节部沿跟骨纵轴钻入，术者一手握持患足远端并跖屈，并从跖侧顶压跟骨前部，另一手握住Schanz 针向跖侧推压，与肢体近端相对牵引、撬拨复位恢复Bolher角及高度；横向钻入1 枚Schanz 针并随之纠正内外翻畸形% 牵引下横向挤压以调整跟骨宽度， 并以克氏针维持骨折复位状态。 若骨块嵌插严重或伤后术前时间过长而导致复位困难，可配合“摇法” 以松解骨块。术中透视跟骨侧位、轴位及Broden位，以确认骨折复位情况。

术式 1 （经皮钢板） 透视下皮外定位钢板及钉孔的位置，分为跟骨前方切口、距下切口及体部纵切口，长约 3cm。先按体部纵切口切开皮肤直至皮下，以骨膜剥离子潜行分离形成皮下隧道，上至跟距关节，前至跟骰关节。将钢板经皮由后向前置入隧道后，分别切开前方切口及距下切口，经皮寻找预置螺钉的钉孔。必要时可扩大距下小切口以直接撬拨复位跟距关节面及进行塌陷部植骨，其后先于距下切口处自跟骨外侧壁斜向载距突拧入 1~2枚螺钉，以支撑关节面并维持复位形态，再于前方切口及体部切口分别拧入 2~3 枚螺钉，在跟骨前部、载距突、跟骨粗隆钻入螺钉进行固定。经透视复位固定良好后，勿放置引流管、全层缝合并弹!\"力绷带外包扎。（图1~图4）.

术式2（经皮螺钉）： 在跟骨结节内外侧、垂直原始骨折线钻入 2 根导针，C 臂机透视确认导针位置满意、测量长度、做小切口，经导针拧入 2 枚,纵轴贯穿跟骨长轴的空心钉；在跟骨后关节面外下方由外至内钻入1~2 枚空心螺钉，直至载距突部，以支撑塌陷的关节面、横向稳定跟骨外形及维持跟骨宽度。为防止空心钉内陷，必要时可加用垫圈，同时必须经切口部确认横向螺钉对腓骨肌腱无压迫作用。检查满意后，拔除导针、斯氏针、缝合切口。本组病例均采用钛质中空全/半螺纹加压螺钉。

1.3.3 垫高伤肢，早期积极鼓励患者进行患肢各关节主动活动；使用抗生素预防感染，并联合“肢伤一方”加减口服以活血化瘀、消肿止痛、2 周后术口拆线。随访中，视情况嘱患者伤肢由部分负重过渡至完全负重。 1.4疗效评定

住院期间收集患者骨折类型、切口并发症等资料，结合手术前与术后即时复查之。线片评价Bolher 角\\Gissane 角的变化。术后定期门诊复查,并在术后 1年返院拆除内固定时采用Creighton-Neberaska跟骨骨折评分标准评估功能。得分90~100分为优；80~89分为良；65~79分为可，64分以下为差。 1.5统计方法

采用SPASS19.0统计软件进行数据的统计分析。手术前后比较采用 t检验， 以P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果

2.1临床资料

63例患者（67侧）中， 男36 例（占57.14%），女27例（占42.6%），年龄16~94岁，平均36.5岁，其中大于60岁者 4 例，单侧59例，双侧 4例，涉及37侧左足和 30 侧右足。

术后随访时长9~18个月，平均12.6个月。患者多为高处坠落致伤，均为新鲜闭合性骨折， 伤后至术前时长3~16，平均7.2天。 2.2经皮钢板病例分布

经皮钢板36侧病例中，随访侧数为33侧，3侧病例因失访而脱落，5侧病例出现并发症，3侧病例术后1年出现距下关节疼痛等创伤性关节炎的表现，其中 2 侧 （Ⅳ型） 因过早自行完全负重而出现复位丧失；1 侧 （Ⅳ型）病例在术中因复位不良而改选“L”型切口以开放复位，仍予记录为并发症之一；1 侧 （Ⅱ型）为术中损伤腓肠外侧皮神经而导致跟骨外侧皮肤麻木； 其余病例并无术口皮肤坏死感染、神经瘤、腓骨肌腱炎等并发症出现。 患肢完全负重时间为8~12周（平均9.5周）。 见表1。 表1 经皮钢板病例分布

注：术前与术后比较，P＜0.05。

2.6经皮钢板与经皮螺钉病例术后功能评分比较

表5结果显示，经皮钢板与经皮螺钉术后功能评分优良率分别为81.82%和82.76%，差异无统计学意义（P＞0.05）。 表5 经皮钢板与经皮螺钉病例术后功能评分比较

3讨论

自 1902年 Morestin 首倡“经外侧切口进行切开复位”后至今，“L”形外侧延长切口切开复位内固定已成为跟骨骨折最常用的术式。近年影像及相关技术的迅猛发展致使微创术式越发得到骨科医师的青睐。Smerek等认为SandersⅡB型骨折经皮螺钉和外侧钢板固定后的强度无显著差异，而前者可有效避免相关软组织并发症。Weber等认为：对于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，小切口与“L”形切口的关节复位和力线纠正效果无显著差异且并发症明显减少。目前微创治疗跟骨骨折大致有以下几种方式：①经皮撬拨或有限切开复位固定；②透视或 CT引导下经皮复位螺钉内固定；③小切口复位和微创钢板固定；④外固定支架固定技术，如Ilizarov固定架等；④(距下关节镜辅助跟骨骨折的经皮复位内固定，及对部分严重跟骨骨折行距下关节融合术。临床上应整体考虑患者的骨折类型、全身及局部情况和科室的技术条件择优选之。 本研究中经皮锁定钢板术式适用于对SandersⅡ~Ⅳ型经撬拨复位后位置良好，特别是骨质疏松的患者；禁用于粉碎塌陷较重、无法良好复位 的SandersⅣ 型 及 前 结 节 粉 碎 者 。该 术 式 对SandersⅡ、Ⅲ型骨折术后功能评分良好，无1例伤口裂开、伤口裂开、皮缘坏死和感染，生物学效应良好；其治疗SandersⅣ型骨折的并发症发生率虽高达60%，优良率仅20%，但由于样本量较少，且脱落病例比例较大，患者均因年龄较大依从性较差而导致复位的丧失，故尚未能否定其治疗的有效性。该术式软组织损伤小，距下小切口必要时可延长以直接撬拨复位跟距关节面及进行塌陷部植骨，体部纵切口亦可延长移形为“L”形切口以更换术式，故较为灵活。

而本研究中经皮螺钉术式适用于①SandersⅡ型骨折；②Essex-Loprest Ⅰ型骨折；③SandersⅢ型伴舌型骨块的骨折，其中央塌陷较完整者④部分依从性较好、经手法撬拨复位位置维持尚可的SandersⅣ型骨折患者；⑤患肢皮肤软组织情况较差、切开后并发症发生率较高者。禁用于：①骨折块较小的Ⅲ型和粉碎塌陷较重的Ⅳ型跟骨骨折；②伴有前结节粉碎者。该术式操作简单、固定相对可靠、软组织干扰最小、切口小、感染及坏死率低、固定物易于拆除，对于SandersⅣ型骨折优良率虽为100%，但其样本量较少，且末次平均评分分别 为80分及81分，尚未能证明其适用于SandersⅣ型骨折。综上，对于SandersⅣ型骨折，本研究的2种术式仍当谨慎选用。

比较2种术式，对于依从性较好、无明显骨质疏松、单跟骨骨折、皮肤及软组织条件差的患者，本研究多选择切口相对较小的经皮螺钉术式。然而其固定仍相对欠牢靠，对部分SandersⅢ、Ⅳ型骨折无法良好固定，故术后患者下地负重时间多晚于钢板固定者。应当注意的是，临床中切忌盲目追求小切口而忽视患者的预后，Poeze等细致分析1656例跟骨骨折后认为，术者的经验与患者的预后具有显著相关性。就微创术式而言，术者应当充分理解骨折的损伤机制及三维形态，根据具体病情选择合适的术式，顺序复位，而术中暴露范围的局限性及透视的技巧亦是需要初学者经过学习操作曲线后方能适应及灵活掌握的。 参考文献

[1]梁军.跟骨关节内骨折的治疗[J].天津医药，2012,40（6）:638 [2]俞光荣.跟骨骨折的治疗策略[J].上海医学，2005,28（7）:541