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关于全面改善就医环境确保医疗质量安全工作
的通知
北一院发[2017]7号
医院各科室：
根据《省卫生计生委关于全面改善就医环境，确保医疗质量安全工作的通知》要求，贯彻落实《绥化市卫生计生委关于全面改善就医环境确保医疗质量安全工作的通知》文件精神，院委领导班子认真学习并开会讨论，明确了“三项制度”的重要性及指导意义，落实“三项制度”将是我院近期的一项重要工作，各科室要认真组织学习“三项制度”，并严格按照制度执行。“三项制度”具体要求为：
一、医院探视、陪护制度
在规定的时间内，按照固定的流程组织患者亲友对患者的探视与陪护，与探视和陪护人员相互沟通，保证医院的安全和患者的诊疗环境。制定相关制度流程，并且有监控、有记录、有巡视、有追踪。
二、医疗机构门禁使用制度
保障医院和患者的安全，全面落实治安保卫责任，完善各项治安保卫制度，实行门禁使用制度，安装门禁装置和视频监控。
三、医院加床使用管理制度
严格遵照《医疗机构基本标准》要求，实行床位弹性调配机制。由护理部统筹调配床位，并确保每床单元设备齐全。
各科室即日起召开科室全员会议，学习“三项制度”，以竭力
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改善患者就医环境为目的，进一步提高患者就医满意度，确保医疗质量安全。
附件1：陪护制度 附件2：医院陪护流程 附件3：探视制度 附件4：医院探视流程图 附件5：探视陪护处罚制度
附件6：患者探视及陪护人员登记表
附件7：关于“禁止住院医师在住院处接诊门诊病人”的规定 附件8：医院门禁使用制度 附件9：门禁使用接待管理要求 附件10：门禁接待登记流程 附件11：加床使用管理制度
2017年10月9日
附件1
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陪护制度
根据《黑龙江省卫生计生委全面改善就医环境确保医疗质量安全工作的通知》的要求，为进一步规范我院医疗管理和运行秩序，全面改善就医环境，促进医疗机构管理科学化、制度化、规范化，保证医疗质量和安全，确保医院正常的医疗秩序，给广大病员营造一个安全、舒适、宁静、文明的就医环境，避免或最大程度地控制患者感染的发生，现就医院陪护制度做出以下规范性要求。恳请陪护人员配合工作：
1．陪护人员遵守医院的规章制度，服从医护人员指导。 2.陪护人员数量依病情严格控制，是否需要陪护由医师决定，由值班护士发给陪护证，原则上每名患者限留一名家属陪护；特殊情况由医师和护士长批准，决定陪护人数。
3.陪护人员应认真履行照护患者职责和义务，陪护人员不得擅自离开病房，应经常注意病人情况，如病情变化应及时向医务人员汇报；如外出须提前告知医护人员，不得私自将住院患者带出院外。
4.未经医生许可，不得擅自请外院医生诊治和服用其他药物，应与医务人员密切配合，协助照顾好病人。
5.保持病房的整洁、安静，陪护人员不许吸烟、不许高声喧哗，不做与陪护无关的事项。
6.陪护期间，请保管好自己的贵重物品，爱护公物，严禁使用明火及其他电器。陪护者不能在病区内洗澡、洗衣、晾晒衣物等。
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7.陪护人员不得擅自进入诊治场所（护士站、医生办公室、治疗室等）；不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将患者带出病区以外的环境。
8.为保护病人，陪护人员发生传染性疾病（如上呼吸道感染等疾病时）不得陪护。
9.陪护人员如违反医院规定或影响医院诊疗秩序，经说服教育无效者，可停止陪护，造成后果者可追究其相关责任。
10.病区由责任护士及保安进行24小时巡视，负责提醒、劝退未经允许进入的陪护人员，以及“闲杂”人员等。
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二零一七年九月三十日
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附件2
医院陪护流程
患者凭入院单 办理入院手续 根据医生医嘱确定陪护人员向护士领取陪护证 （押金10元） 责任护士详细告知陪护人员医院规章制 度，陪护人员个人财产安全保管制度以 及陪护期间的注意事项，根据患者情 况陪护人员进行陪护指导 陪护过程 陪护人员严格遵守医院陪护规章制度， 认真履行陪护职责和义务，协助医护人 员完成患者住院期间治疗和管理工作。 主管医生停止陪护医嘱后上交陪护证 （返还押金10元） 更换陪护人员，向医护人员说明情况，到 陪护结束 护士办办理更换陪护人员登记 患者办理出院或转院手续，上交陪护证 （返还押金10元）
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附件3
探视制度
根据《黑龙江省卫生计生委全面改善就医环境确保医疗质量安全工作的通知》的要求，为进一步规范我院医疗管理和运行秩序，全面改善就医环境，促进医疗机构管理科学化、制度化、规范化，保证医疗质量和安全，确保医院正常的医疗秩序，给广大病员营造一个安全、舒适、宁静、文明的就医环境，避免或最大程度地控制患者感染的发生，现就医院探视制度做出以下规范性要求。恳请探视人员配合工作：
1、遵守医院的规章制度，服从医护人员指导。
2、探视保持病房的整洁、安静，探视（陪护）人员不许吸烟、不许高声喧哗，不做与探视（陪护）无关的事项。
3、探视期间，请保管好自己的贵重物品，爱护公物，严禁使用明火及其他电器。陪护者不能在病区内洗澡、洗衣、晾晒衣物等。
4、探视者不得擅自进入诊治场所（护士站、医生办公室、治疗室等）；不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将患者带出病区以外的环境。
5、为保护病人，学龄期儿童及患有呼吸道、肠道等接触性传染性疾病者不得探视。
6、探视人员不得私自将住院患者带出院外，如外出须与陪护人员共同提前告知医护人员，
7.、未经医生许可，探视人员不得擅自请外院医生诊治和服用其他药物。
8、每日上午8:00-11:00为治疗查房时间，谢绝探视。
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9、探视时间为：周一至周五，上午6:30—7:30，中午11:30—12:30；下午16:30—19:00。周六、周日、节假日：8:00—19:00.如无特殊情况，除以上规定时间以外，不安排探视。
10、探视者应先到指定地点领取探视证（牌），凭证（牌）进入病房。探视者应出示有效证件，进行实名登记；代表单位探视患者，需要了解病情时，凭单位介绍信经医务科同意，由责任医师或责任护士负责介绍病情。
11、探视危重患者，可持病危通知书，经主治医师或护士长批准后，随时安排探视。
12、当日手术患者和临终患者，由护士长开据临时探视证，随时安排探视。
13、病房设立24小时巡回“责任护士”和安保人员，负责提醒、劝退超时探视人员或未经允许进行探视的人员，以及闲杂人员等。
14、每天非探视时间，住院处入口关闭，增设安保人员门岗。 15、患者病情不允许接受探视时，医护人员有责任谢绝探视。 16、探视人员如违反医院规定或影响医院诊疗秩序，经说服教育无效者，可停止探视，造成后果者可追究其相关责任。
17、如需要与家属沟通、告知病情、手术前谈话等，由病房经治医生或值班护士通知家属，经许可后可进入病房。
18、监护室、婴儿室、新生儿病房禁止探视或按规定进行探视。
19、医院工作人员须佩戴胸卡后方可进入病房楼。
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二零一七年九月三十日
附件4
医院探视流程图
入院患者按照需要办理门禁卡和探视证 告知患者办理入院手续同时办理门禁卡 当日手术患者、临终患者、危重患者等特殊情况由护士长开具临时探视证 进入病房探视
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探视者出示探视证 探视前 保安人员及医务人员核实门禁卡和探视信息，确认无误后，探视者方可进入探视 评估患者 护士根据患者病情，控制探视时间和探视人数，因病情不宜探视的情况，医护人员须做好解释工作 按规定时间探视，每次探视原则上2人 病区护士确认探视者身份，告知探视者探视制度及注意事项 热情接待，耐心解答探视者提出的问题 探视结束 探视结束或患者出院时收回门禁卡和 .
*******医院 附件5
探视陪护处罚制度
1、凡在非探视时间有家属无证进入病区或在病区间中厅、楼道滞留，扣当班人员工资或奖金每人每次10元；（由护士长督查）。
2、凡超过探视时间，病房内发现无证陪护、探视者，扣当班医护人员每人次10元。
3、凡在晚22：00--早7：00发现有家属在病区内打地铺、滞留，扣值班护士人员每人每次10元（由护士长监督执行）。
4、办理探视、陪护证时，需交10元押金，证件归还时检查证件无损坏，退还押金，发现破损或丢失，扣除全部押金。
5、探视、陪护证未经检查，直接回收，发现损坏由当事人负责按价赔偿。
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2017年9月30日
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附件7
关于“禁止住院医师在住院处
接诊门诊病人”的规定
临床各科室：
根据《黑龙江省卫生计生委全面改善就医环境确保医疗质量安全工作的通知》的要求，为进一步规范我院医疗管理和运行秩序，全面改善就医环境，促进医疗机构管理科学化、制度化、规范化，保证医疗质量和安全，确保医院正常的医疗秩序，给广大病员营造一个安全、舒适、宁静、文明的就医环境，我院规定即日起禁止住院医师在住院处接诊门诊病人（现场急救患者除外）。如有特殊情况，经科主任审核后方可接诊，并做好登记，每月上报医务科。如未按规定执行，每发现一例扣发当事人绩效工资10%，科主任绩效工资5%；同一科室同一月内连续发现3次扣发全科绩效工资10%；连续五次以上扣发全科当月绩效工资，科室主任诫勉谈话，全院做出深刻检讨及保证，方可上岗。
本规定自发布之日起施行，望全院职工严格按照此规定执行。
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二零一七年九月三十日
附件8
医院门禁使用制度
为进一步落实我省“平安医院”以及医疗机构安全防范系统建设工作，有效保障良好的看病就医环境，保障各级医疗机构、医务人员及就医患者人身财产安全，要求我省二级以上医疗机构实行门禁使用制度。
一、医院在住院部入口及病区入口安装门禁装置。严格落实院内治安管理，加大检查督促力度。
二、医院在住院部入口处、楼梯间（电梯间）、病区出入口、病房过道处安装视频监控摄像头。针对楼内消防设施、电源线路、不定时进行巡视巡查，做到各项安全无安全隐患。
三、牢固树立“安全第一”的思想原则，严格落实医院门禁相关制度规定，确保全院的安全工作。
四、落实治安保卫主要负责人责任制度，完善治安保卫制度，病区安全保卫制度，有无可疑闲杂人员流窜。加大治安保卫基础设施设备的投入，加强内部人员人防、物防、技防系统建设，增强突发事件先期处置和控制能力。
五、门禁制度。病区内严禁吸烟、饮酒、大声喧哗、起哄、打口哨等扰乱公共秩序的行为。
六、加强医院门禁保卫制度。加强重点部门保卫监督，工作中相互配合，遇有突发事件及时进行处理同时通知保卫科与行政总值班，发生重要事件及时与公安部门联系。
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2017年10月9日
附件9
门禁使用接待管理要求
一、接待人员要熟悉掌握医院规章制度和流程的内容，重视服务工作。
二、接待人员严格按照探视时间进行探视管理。 三、请来访探视人员按要求出示有效证件。
四、对探视人员进行详细的登记，如探视病房（床号）、探视人联系方式等。
五、严格掌握探视人员探视情况，对于延长者，及时劝离。
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2019年10月9日
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附件10
门禁接待登记流程
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向探视者询问患者姓名及病区 探视人员出示有效证件后登记并告知探视时间 引导探视者到患者病房 按规定要求巡视病区 对到达规定时间，未离开的探视者进行劝离
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2017年10月9日
附件11
加床使用管理制度
为加强诊疗秩序的治理，保证医疗安全，不断提高医疗、护理质量，促进患者康复，维护患者权益，严格控制床位使用率，依据卫计委发的《关于全面改善就医环境确保医疗质量安全工作》的文件要求，制定本制度。
一、每个科室要设定加床上限，超限加床需经医务科批准。 二、加床科室需准备好床单位，在指定地点加床，不得占用消防通道。
三、向患者及家属解释加床的原因，告知转床原则，如有空 床，及时调整。
四、根据病人情况推荐加床位置，尽可能让家属自己选择。 五、固定加床位置，按顺序编号，使医务人员共同熟悉具体 位置，以便患者病情发生变化时准确及时到达。
六、对加床患者多巡视，加强疾病知识宣教和安全隐患的防 范等方面的宣教。
七、加床应征得患者家属的知情同意，如患者及家属不同意 加床住院，可预约床位。
八、医院所有病区床位，统一由护理部管理，在院内实行床 位弹性调配机制，在科室患者量临时增多，本科床位无法满足患者入院需求时，及时启动此机制。
九、各病区要通过缩短平均住院日，实施全成本核算等为抓手，提高床位周转率，提升医疗服务效能和服务效率。
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2017年10月9日
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