附件二:
110kV~1000kV变电（换流）站 土建工程施工记录统一表式
国家电网公司 二○○八年五月
目 次
1 隐蔽工程记录 2 测量施工记录
3 地基处理与桩基施工记录 4 钢筋加工记录
5 混凝土及砂浆施工记录 6 钢结构施工记录 7 结构吊装记录
8 混凝土预制管道加工及安装记录 9 施工调试及试验检验记录 10 原材料及施工综合管理记录
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隐蔽工程记录
2
1
隐蔽工程验收记录 （地基验槽）
编号： YBJLⅠ-1 单位工程名称 工程部位 验槽日期 基槽底设计标高 轴线尺寸情况： 符合规范要求 地质土层及符合情况： 符合规范要求 设计标高误差情况： 符合规范要求 验收结论： 建设单位：（章） 勘察单位：（章） 项目负责人： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 设计单位：（章） 监理单位：（章） 施工单位：（章） 张家港110kv沙洲变工程 构架基础 绝对标高1.8米 设计要求地质土层 实际地质土层 粉质粘土层 粉质粘土层 分部(子分部)工程名称 110kv构架 基底土质及各部位实际标高（附图） 轴线、标高尺寸符合图纸要求 地质土层要求符合地质勘探报告的要求(粉质粘土层) 3
隐蔽工程验收记录 (地下混凝土结构工程)
编号： YBJLⅠ-2 单位工程名称 工程部位 混凝土设计强度等级 分项工程名称 设计变更编号 回填时混凝土强度等级及试验单编号 施工图号 施工缝留设及处理 混凝土表面质量及缺陷处理 主 要 质 量 情 况 施工单位 检查结果 班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 监理单位验收结论 4
隐蔽工程验收记录 (地下防水、防腐工程)
编号： YBJLⅠ-3 分部(子分部)单位工程名称 工程名称 验收部位 施工图号 主要原材料 品种规格 主 要 质 量 情 况 出厂证件编号 玛蹄脂（或胶泥、涂料）配制 试验报告编号 设计变更编号 试验报告编号 基层、面层、细部等质量情况 检 测 结 果 验收意见 验收结论 施工单位 检查结果 班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 监理单位验收结论 5
隐蔽工程验收记录 （钢筋工程）
编号： YBJLⅠ-4 单位工程名称 验收部位 施工图号 钢筋直径 钢筋 级别 出厂合格证编号 试验报告编号 设计变更编号 接头型式 焊接试验报告编号 分部(子分部) 工程名称 主 要 质 量 情 况 质量问题及其处理情况 复查意见 验 收 意 见 验 收 结 论 施工单位 检查结果 班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 监理单位 验收结论
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工程埋件、埋管、螺栓（隐蔽）会签单
编号： YBJLⅠ-5 单位工程名称 工程部位 施工单位 名 称 规 格 设计图号 计划浇筑（回填）日期 数 量 年 月 日 备 注 自检意见： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 安装单位意见 土建 监理单位意见 安装 专业监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 7
隐蔽工程验收记录
（混凝土工程结构施工缝）
编号： YBJLⅠ-6
单位工程名称 分项工程名称 工 程 部 位 施工图号 处理日期 说明（附图）： 处 理 方 法 验 验 收 收 意 结 见 论
监理单位： 施工单位（项目部）： 工地：
年 月 日填
8
隐蔽工程验收记录 （屋面工程）
编号： YBJLⅠ-7 单位工程名称 验收部位 分项工程名称 施工图号 说明（附 图）： 验 收 内 容 施工单位 检查结果 班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 9
隐蔽工程验收记录 （____________工程）
编号： YBJLⅠ-8-1 单位工程名称 塔吊 分项工程名称 地基与基础 验收部位 地基 施工图号 QTZ40045000 基底土性，边坡、表面坡度，标高偏差，长度、宽度(由设计中心线向两边量) 偏差。 验 表面平整度。 收 内 容 施工单位 检查结果 班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
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隐蔽工程检查验收记录 （____________工程）
编号： YBJLⅠ-8-2 隐蔽部位 隐蔽日期 塔吊基础 2009年8月5号 图 号 施工单位 QTZ40045000 通州建总集团有限公司 隐蔽检查内容 原材料及配合比，混凝土强度及试件留置，混凝土运输、浇筑及间歇时间，表面平整度，标高偏差，坡度偏差，厚度偏差。 检 查结班组长： 项目专业质量检查员： 果 项目专业技术负责人： 年 月 日 名称 砼 监理单位验收结论 材料试验情况 专业监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 出厂合格证编号 E03710410927383 复试单号
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2 测量施工记录
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工程定位测量记录
编号： SGJL Ⅱ-1 工程名称 工程编号 施测部位 定位依据 仪器型号计量编号 控制方法 室外温度 引测控制点坐标 引测水准点标高 复测意见 项目专业技术负责人 测量负责人 复测人 主测人 示意图： 年 月 日
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多节柱定位实测记录
编号： SGJL Ⅱ-2 柱 号 柱 号 柱 号 柱 号 柱设计标高 中心线对定位轴线 标设计标高 中心线对定位轴线 标设计标高 中心线对定位轴线 标设计标高 中心线对定位轴线 标分(m) (m) (m) (m) 位移(mm) 高位移(mm) 高位移(mm) 高位移(mm) 高 段 偏偏偏偏 部部部部测量日期 测量日期 测量日期 测量日期 差 差 差 差 位 位 位 位 (年 月 日) (年 月 日) (年 月 日) (年 月 日) mm mm mm mm 上 上 上 上 八 —————— ————— ————— ————— 下 下 下 下 上 上 上 上 七 —————— ————— ————— ————— 下 下 下 下 六 五 四 三 二 一 —————— 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 ————— 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 ————— 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 ————— 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 —————— ————— ————— ————— —————— ————— ————— ————— —————— ————— ————— ————— —————— ————— ————— ————— —————— ————— ————— ————— 工程名称 测量负责人 测量人
仪器型号计量编号 15
沉降观测记录
编号： SGJL Ⅱ-3-1 测点 相对 标高 (m) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本次 累计 本次 累计 本次 累计 本次 累计 本次 累计 本次 累计标高 本次 累计 标高 本次 累计 标高 标高 标高 标高 标高 标高 沉降 沉降 沉降 沉降 沉降 沉降 沉降 沉降 沉降 沉降 沉降 沉降 沉降 沉降 沉降 沉降 (m) (m) (m) (m) (m) (m) (m) (mm) (mm) (m) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) 测点 工程状态 设备状态 仪器型号 计量编号 观测人 校核人 16
沉降观测示意图
编号： SGJL Ⅱ-3-2
观测点位示意图： 观测点沉降过程曲线： 制 图 人 校 核 人 日 期 年 月 日
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3 地基处理与桩基施工记录
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重锤夯实试夯记录
编号： SGJL Ⅲ-1-1 工程名称 施工单位 试夯地点及试坑编号 夯锤重量(t) 锤底直径（cm） 试夯日期 试夯土质 落锤方法 落距（m） 地基天然含水量 ％，为达到最佳含水量 ％而加的水量 L/m2 观测点下沉情夯击遍数 观 测点1 观 测点2 观 下沉量(mm) 累计下沉量(mm) 水准读数 下沉量(mm) 累计下沉量(mm) 0.25 0.50 0.75 1.00 记录人: 1.25 1.50 1.75 2.00 下沉量(mm) 累计下沉量(mm) 水准读数 水准读数 0 2 4 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 况 测点3 土样试验结夯取样深度(m) 原状土 容 量(g/cm3) 含水量(%) 干容量(g/cm3) 容 量(g/cm3) 含水量(%) 干容量(g/cm3) 2.25 2.50 果 实土 项目专业技术负责人: 19
重锤夯实施工记录
编号： SGJL Ⅲ-1-2 工程名称 施工单位 锤底直径(cm) 气 含水量 候 （％） 条 件 天最然 佳 地基土质 落距(m) 夯击 遍数 规实定 际 最后 下沉 量 (cm) 预留 土层 厚度 (cm) 落锤方法 底面 标高 夯夯前 后 总下 沉量 (cm) 备 注 夯锤重量(t) 施 工 地 段 及面积 夯打 日期 开始 完成 实 际 加水量 (L/m3) 记录人: 项目专业技术负责人: 20
强夯施工记录
编号： SGJL Ⅲ-2-1 工程名称 夯 前 标 高 (m) 1 2 夯锤重量(t) 施工单位 锤底直径(cm) 平均 高度 8 9 (m) 1 2 3 夯击遍数 第 遍 锤体高度(cm) 夯锤落距(m) 单击夯击能(kj) 夯击点 夯打日期 每击锤顶面距地面高度(m) 3 4 5 6 7 每击夯沉量(cm) 4 5 6 7 8 9 编 号 (年.月.日) 最后二击 总夯平均夯沉 沉量 (cm) 量(cm) 项目专业技术负责人:
记录人: 21
强夯施工汇总记录
编号： SGJL Ⅲ-2-2 工程名称 施工单位 场地标高(m) 夯锤质量(t) 总夯击点数 施工日期：自 年 月 日 至 年 月 日 地基土质 起重设备： 夯 击 时 间 （自 年 月 日至 年 月 日） 第一遍 第二遍 第三遍 夯击点数 地下水位标高(m) 夯锤落距(m) 累计夯沉量(cm) 平均夯沉量 (cm) 备 注 占地面积(m2) 单击夯击能(kJ) 夯击总能量(kJ) 夯击总数量（kJ） 夯击遍数 总夯击数 夯 击 点 布 置 示 意 图 项目专业技术负责人：
22
记录人：
土和灰土挤密桩桩孔施工记录
编号： SGJL Ⅲ-3-1 工程名称 施工班组 机械型号 序 号 施工 日期 (年.月.日) 成孔 桩孔 编号 孔径 （m） 成孔 深度 (m) 施工单位 地面标高(m) 设计孔径(m) 锤击次数 最后 总数 1米内次数 记录人: 总计 孔深(m) 最后 1米内 时间 成孔 质量 检查 备 注 成孔时间(分) 项目专业技术负责人：
23
土和灰土挤密桩桩孔分填施工记录
编号： SGJL Ⅲ-3-2 工程名称 施工班组 夯填机械 桩孔 深度 (m) 施工单位 地面标高(m) 填料类别 桩孔 直径 (m) 设计 填料量 (m3) 实际 填料量 (m3) 夯填 时间 (分) 设计压实系数 最大干密度 孔深(m) 干密度 g/cm2 序号 施工日期 (年.月.日) 桩孔 编号 压实 系数 备注 项目专业技术负责人：
记录人: 24
振冲地基施工记录
编号： SGJL Ⅲ-4 工程名称 孔位编号 填料规格 造 孔 作 业 时间 (时、分) 深度 (m) 电流 水压 备 注 作 业 时间 时、分 记录人: 深度 （m） 累计号 施工单位 振冲器型号 施工日期: 年 月 日 填 料 填料 数量 (m3) 电流 (A) 水压 (MPa) 备 注 （A） （MPa） 项目专业技术负责人：
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深层水泥搅拌桩施工记录
编号： SGJL Ⅲ－5
建设单位 单位工程名称 水泥标号 序号 施工日期 入土深度(m) 设计桩径 水灰比 喷浆长度(m) 开钻时间(时:分) 喷浆下搅时间 (时:分) 施工单位 设计有效桩长 外 掺 剂 空搅提升时间 (时:分) 二次喷浆下搅时间(时:分) 二次空搅提升时间(时:分) 水泥浆比重 水泥掺入比 结束时间(时:分) 水泥 用量 (kg) 木质素用量 (kg) 备 注 桩号 专业监理工程师： 专业项目技术负责人： 记录员：
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单管旋喷施工记录
编号： SGJL Ⅲ－6－1 工程名称 施工单位 设计入土深度（m） 喷嘴直径及个数 加固有 效长度 （m） 旋喷时间 开始 （时、分） 结束 （时、分） 压力 设计提升速度（cm/min） 注浆材料及配比 高 压 浆 液 流量 总量 （L） 记录人： 27 桩号 设计旋转速度（r/min） 地面标高（m） 旋喷日期 顺序号 平均提升 速度 （cm/min） 旋转速度 （r/min） 冒浆情况 旋喷深度 （m） （MPa） （L/min） 项目专业技术负责人：
二重管旋喷施工记录
编号： SGJL Ⅲ－6－2
工程名称 旋喷日期 施工单位 设计提升速度(cm/min) 桩号 地面标高（m） 喷浆材料及配比 设计入土深度（m） 喷嘴直径及个数 旋转速度(r/min) 空气喷嘴直径及间隙宽度(mm） 压缩空气 平均提升 速度 (cm/min) 旋转速度 （r/min） 冒 浆 情 况 顺序号旋喷深度 （m） 加固有 效长度 （m） 旋喷时间 开始 （时、分） 结束 （时、分） 压力 高 压 浆 液 流量 总量 （L） 记录人： （MPa） （L/min） 压力 (MPa) 流量 (m3/min) 项目专业技术负责人： 28
三重管旋喷施工记录
编号： SGJL Ⅲ－6－3 工程名称 旋喷时间 开始 (时、分) 结束 (时、分) 旋喷日期 施工单位 设计提升速度(cm/min) 空气喷嘴直径及个数 水泥注浆 压力 (MPa) 流量 (L/min) 总量 (L) 平均提 升速度 旋转 速度 冒浆 情况 桩号 地面标高（m） 喷浆材料及配比 顺序号 旋喷 深度 (m) 设计入土深度（m） 水流喷嘴直径及个数 高 压 水 流 压力 (MPa) 流量 (L/min) 总量 (L) 旋转速度（r/min） 加固有 效长度 (m) 压缩空气 压力 (MPa) 流量 (m/min) 记录人： 3(cm/min) (r/min) 项目专业技术负责人：
29
灌注桩成孔记录
编号： SGJL Ⅲ-7-1 工程名称 桩号 钻孔编号 钻机型号 设计桩径(cm) 本班 钻孔时间 进尺 (m) 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 地质情况及说明: 专业监理工程师
项目专业技术负责人： 记录人: 成孔 直径 (cm) 换杆 时间 时/分 施工单位 钻孔底标高(m)： 设计 实际 钻孔深度(m)： 设计 实际 护筒项标高(m) 桩孔垂直偏差(mm) 泥浆 比重 沉碴 厚度 (cm) 质量问题及处理情况 30
灌注桩砼浇筑记录
编号： SGJL Ⅲ－7－2
工程名称 桩号 砼强度等级 砼灌注高度 （m） 施工单位 桩设计直径（m） 护筒顶标高（m） 施工日期 桩底标高（m）：设计 实际 钢筋笼顶标高（m） 实际砼浇筑量（m3） 实际砼数量 盘数 核查意见： 专业监理工程师：
设计提升速度 旋转速度 每盘砼量（m3） 充盈系数（％） 备 注 砼坍落度（cm） 灌注时间 （时、分） 自检说明： 计算砼浇筑量（m3） 导管深度 （m） 数量（m3） 项目专业技术负责人： 记录人： 31
灌注桩施工记录汇总表
编号： SGJL Ⅲ－7－3
工程名称 施工单位 桩总 砼强度等级 实测 孔径 （m） 实测 孔深 （m） 垂直 偏差 (cm) 沉碴 厚度 (cm) 计算 实际 记录人: 砼浇灌(m3) 设计砼总量(m3) 实际砼总量(m3) 设计桩径（m） 钻机类型 钢筋笼顶 序 号 桩位 标高偏差 编号 （cm） 平均充盈系数（％） 充盈 系数 (%) 备 注 专业监理工程师： 32
项目专业技术负责人：
混凝土（钢）桩打桩施工记录
编号： SGJL Ⅲ－8－1
工程名称 桩类型及规格 打桩机编号 日期 (年.月.日) 桩锤类型及重量 桩帽类型及重量 锤击下沉情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 施工单位 气候 桩尖设计标高（m） 自然地面标高（m） 累计 回 入土 弹 深度 量 (m) (mm) 桩的连接方法 累计 最后 倾 平面 土芯 贯入 斜 偏差 高度 度 (％) (cm) (m) (cm/10击) 备 注 桩 分 时间(时,分) 号 节 自入土深度(m) 号 时至、 分 锤击次数 落锤高度(cm) 锤击次数 落锤高度(cm) 锤击次数 落锤高度(cm) 锤击次数 落锤高度(cm) 锤击次数 落锤高度(cm) 项目专业技术负责人：
记录人： 33
混凝土(钢)桩接头施工记录
编号： SGJL Ⅲ－8－2
工程名称 施工班组 桩类型及规格 焊接接桩 焊工 姓名 焊条 品种 连接材料 规格材质 施工单位 每桩接头 施工日期 法兰接桩 间隙 焊缝 螺栓规 连接材料 间隙衬 处理 质量 格材质 规格材质 垫材料 记录人： 螺帽初 次拧紧 硫磺胶泥锚接桩 锚筋孔 二次拧紧焊死 配合比 内清理 锚筋长 (mm) 锚孔深 灌后停 (mm) 歇时间 桩 号分节号 项目专业技术负责人： 34
混凝土(钢)桩打桩施工汇总表
编号： 汇总日期: 年 月 日 SGJL Ⅲ－8－3
设计桩 打入 序号 桩号 桩类别 桩规格 时间 (m) 次数 打入深度 总打击 顶标高 (m) (t) 锤重量 高偏差 (mm) 偏移 (mm) 制表人： 偏 差 (L/%) 质量 桩顶标 桩位 桩垂直 接桩 备 注 施工单位：
项目专业技术负责人： 35
36
4 钢筋加工记录
钢筋冷拉记录
编号： SGJL Ⅳ-1 工程名称 构件名称 钢筋长度(m) 冷拉日期 钢筋 (年、月、日) 编号 钢筋 规格 (不包括螺丝端杆长) 冷拉前 冷拉后 弹性 回缩后 校核人： 控制应力(MPa) 实际 冷拉率 控制冷拉率(%) 冷拉控 冷拉时 制拉力 温度 备 注 （％） （kN） （℃） 记录人： 项目专业技术负责人：
37
用千斤顶施加预应力记录
编号: SGJL Ⅳ-2 钢筋 施加预应 力日期 (年、月、日) 构 张 钢 件 拉 筋 编 顺规 控制 号 序 格 应力 编号 (N/mm2) 张 拉 力 (kN) 千 压 斤 力 第一次 拉 力 (kN) 第二次 压力表 读数 (N/mm2) 拉 力 (kN) 设 计 张 拉 时 张拉时 弹性伸 长(mm) 锚 具 内 缩 量 计 算 记录人: 实 际 (mm) 张凝 拉土 时强 混度 (N/mm2) 张混 拉凝 时土 立强 缝度 2钢 筋 放 松 顺 序 千 压 斤 力 放松螺帽时 混凝 土强 放张时 钢筋张拉顺序编号草图: 顶 表 压力表 编 编 读数 号 号 (N/mm2) (N/mm) 编 号 顶 表 压力表 编 编 读数 号 号 (N/mm2) 张 度 拉 2力 (N/mm) (kN) 钢筋张拉程序: 钢筋放松顺序编号草图: 项目专业技术负责人： 校核人: 操作人: 38
柱、梁接头钢筋焊接记录
编号： SGJL Ⅳ-3 工程名称 平面位置示意图： 下节柱顶标高 梁顶标高 接头代号 钢筋直径、根数 项目专业技术 负责人： 焊工姓名 焊接形式 班（组）长 焊条（焊剂）牌号 记录人 接 头 外 观 质 量 日 期 年 月 日 39
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5 混凝土及砂浆施工记录
混凝土浇筑通知单
编号： SGJLⅤ－1 浇筑部位或构件名称 设计混凝土 强度等级 混凝土试验室配合比 现场配合比 混凝土 坍落度 水泥厂家及品牌 水泥用量及进厂日期 石子规格 浇筑日期 混凝土 浇筑量 配合比通知单编号 水灰比 混凝土 用水量 水泥强度 等级 外加剂名称及用量 砂子规格 搅拌装置计量器校验情况 施工单位意见： 项目专业技术负责人签字）： 项目专业质量检查员（签字）： 施工人员（签字）： 班组长（签字）： 监理单位意见： 专业监理工程师：
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混凝土搅拌记录
编号： SGJLⅤ-2 工程名称 砼使用单位 砼数量(m3) 砼强度等级 施 工 配 合 比 (m3) 水泥 水 砂 结构部位 委托单编号 配合比编号 抗渗/抗冻等级 石子 粉煤灰 水灰比 外加剂掺量％ 品种、规格 用量(kg/盘) 配合比 材料名称 外加剂 搅 拌 记 录 作气 日 业气 温 期 班候 (℃) 次 ： 砼生产单位(部门)： 项目专业技术负责人： 班（组长）每盘搅开/终 拌时间 盘时间 (分) 合计 拌制 盘数 砼数 量 (m3) 称量误差 水 水泥 砂 石 子 外加 剂 粉 煤 灰 其他记事 操作 人员 42
混凝土工程浇筑施工记录
编号： SGJL Ⅴ-3 工程名称 砼强度等级 振搅方式 砼数量(m3) 砼来源 气 作业 日期 班次 (年、月、日) 施 工 记 录 施工缝留设说明， 并另附图 候 （℃） 时间 (m3) (mm) 长 编号 气 温 停顿 数量 度 记 事 班 数量 浇灌 浇灌 坍落 值 试块 结构部位 施工单位 砼浇灌通知单(浇灌令)编号 砼运输、布料方式及泵车、拌车配置 施工方案（作业指导书）名称及编号 浇灌 项目专业技术负责人： 项目专业质量检查员： 班组长： 43
设备基础（构件接头）灌浆施工记录
编号： SGJL Ⅴ-4工程名称 结构部位 构件（基础）砼设计强度等级 灌浆砼设计强度等级 砼数量(m3) 方案、措施名称、编号 日期 (年、月、日) 施 工 记 录 材料名称 每次拌料施工 配合比 品种、规格 用量（kg） 配合比 作业 班次 气 温 候 （℃） 数量 (m) 3 气 浇灌 施工单位 混凝土搅拌方式 灌浆通知单编号 配合比通知单编号 振搅方式 运输、布料方式 坍落 灌浆 度 部位 (mm) 值 记 事 班 长 试块 数量 编号 项目专业技术负责人： 项目专业质量检查员： 班组长： 44
混凝土工程养护记录
编号： SGJL Ⅴ-5 工程名称 砼强度等级 水泥品种、标号 浇灌完毕日期 主要养护措施 时、分 气候 气温 （℃） 养护措施执行内容 养护人 结构部位 砼数量(m3) 掺合料品种 开始养护日期 年、月、日 养 护 记 录 备 注 项目专业技术负责人： 项目专业质量检查员： 班组长： 45
混凝土生产质量控制记录
编号： SGJL Ⅴ-6 检查日期(年、月、日) 砼强度等级 配合比编号 砼数量（m3） 工程名称 作业班次 抗渗/抗冻等级 施工配合比编号 砼使用单位 结构部位 检 查 内 容 检查项目 1．牌号、品种、规格 原 材 料 3．原材料保管状态 4．外加剂溶液浓度 1．每班开盘前应校核计 量设备零点 计 量 2．各材料用料计量 3．计量偏差 搅拌 1．搅拌时间 拌 合 物 1．坍落度 2．粘聚性、保水性 1．骨料含水率测定 2．试块留置 其 他 每班至少两次，检查各材料用料计量值，应符合配合比 每班至少两次。计量偏差应不超出规范允许范围 每班至少两次、搅拌时间应不少于规范规定 检查坍落度值，应符合配合比要求 检查拌合物，应符合规范要求 每班至少一次，变化大时增加次数，及时调整配合比 检查试块留置数，应符合规范要求 2．原材料复验报告 合比要求 核查试验报告单，并摘录报告单编号 水泥不受潮，砂、石、水不受污染 实测浓度，应符合规定要求 核查计量设备 检查要求 实地查看各原材料，应符合配 检查结果 处理措施 试 验 砼生产单位（部门）： 项目专业技术负责人： 项目专业质量检查员： 46
混凝土试块抗压强度汇总表
编号： 工程名称： 日期： SGJLⅤ-7-1 设 计 强 度 等 级 龄 期 (d) 试块抗压强度值 2（N/mm） 设 计 强 度 等 级 试块抗压 强度值 2（N/mm） 序号 试 块 代 表 部 位 试验报告 编号 序号 试 块 代 表 部 位 试验报告 编号 龄期 (d) 施工项目技术负责人： 审核： 计算：
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混凝土试块抗压强度汇总及评定表
编号： 工程名称： 日期： SGJLⅤ-7-2 数理统计 序号 试 块 代 表 部 位 设 计 强 度 等 级 试 验 报 告 编 号 龄期 (d) 非数理统计 试块抗压1、 mfcu≥1.15fcu,k 强度值 1、 mfcu-λ1Sfcu≥0.9fcu,k 2、 fcu,min≥0.95fcu,k （N/mm2） 2、fcu,min≥λ2fcu,k 当Sfcu＜0.06fcu,k时，Sfcu=0.06fcu,k 根据GBJ107-87标准,本检验批砼生产强度质量控制水平评定为:________________ 强度值标准差 强度不低于要求 强度等级的百分率 NO P＝―×100％＝ N 计算数据 1、mfcu = 4、λ1 = 2、Sfcu = 5、λ2 = 3、fcu,min= 6、 n = 试件组数 λ1 λ2 10～14 1.70 0.90 15～24 1.65 0.85 ≥25 1.60 说明 f2cu.in.m2fcu计 i1 算 Sn1结 ＝ 果 n 项目专业技术负责人： 审核： 计算：
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商品混凝土生产质量统计记录
编号： SGJL Ⅴ－8 委托单位 砼强度(MPa) 要求强 度等级 试块 28天平 ( )天 强度合 组数 均强度 强度 格评定 委托单编号 抗渗性能 要求抗 渗等级 实际抗 渗等级 抗冻性能 要求抗 冻等级 实际抗 冻等级 坍落度(mm) 配合比 数量 结构 日期 (m) 3生产 供应 使用 要求 坍落度 实际 编号 坍落度 备 注 部位 砼生产单位(部门)： 项目专业技术负责人： 项目专业质量检查员： 统计人：
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混凝土搅拌机计量器校验记录
编号： SGJL Ⅴ－9
校 验 日 期 (年、月、日) 水泥称 计量编号： 称量 平均 校验 范围 误差 结论 (kg) (%) (kg) (%) 范围 误差 结论 (kg) (%) 黄砂称 计量编号： 称量 平均 校验 范围 误差 结论 (kg) (%) 石子称 计量编号： 称量 平均 校验 范围 误差 结论 (kg) (%) 水 称 计量编号： 称量 平均 校验 范围 误差 结论 (kg) (%) 称 计量编号： 称量 平均 校验 范围 误差 结论 称 计量编号： 称量 平均 校验 砼生产单位（部门）： 项目专业技术负责人： 校验人： 记录人： 50
大体积混凝土结构测温记录
编号： SGJLⅤ-10-1 工程名称 砼强度等级 砼浇灌日期 结构部位 配合比编号 砼浇灌温度(℃) 气 温 1 2 (℃) 砼数量(m3) 开始养护温度(℃) 测温时间 各测点温度 3 4 5 备注 (年、月、日) (时、分) 表 中 底 表 中 底 表 中 底 表 中 底 表 中 底 项目专业技术负责人： 项目专业质量检查员： 测温员： 测温仪名称 及计量编号 51
大体积混凝土结构测温示意图
编号： SGJL Ⅴ-10-2 工程名称 养 护 条 件 测温点位示意图: 点位温度――时间关系图: 时间(d) 最 大 温 差 (℃) 底部温度 最大温差 表面温度 中部温度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 结构部位 制图人 校核人 日期 年 月 日 52
冬期施工混凝土搅拌测温记录
编号： SGJL Ⅴ－11 工程名称 砼强度等级 结构部位 坍落度(mm) 外加剂品种 气温 ℃ 水泥 原材料温度（℃） 砂 石 水 出罐 温度 （年、月、日） （时、分） （℃） 入模 温度 （℃） 测温仪名称 及计量编号
53
搅拌机编号 运行班次 配合比编号 备 注 水泥牌号、品种、标号 测 温 时 间 砼生产单位(部门)： 项目专业技术负责人： 项目专业质量检查员： 测温员：
冬期施工混凝土工程养护测温记录
编号： SGJL Ⅴ-12工程名称 测温时间 (年、月、日) (时、分) 大气温度 （℃） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 结构部位 各 测 孔 温 度 （℃） 养护方法 平均间隔温度时间 （℃） （h） 本次 累计 成熟度（M）
施工单位： 项目专业技术负责人： 项目专业质量检查员： 测温员： 测温仪名称 及计量编号
54
混凝土预制件(管)蒸汽养护测温记录
编号： SGJL Ⅴ-13 工程名称 砼浇灌日期 日期 时间 2 3 测点温度（℃） 4 5 6 7 8 9 结构部件 (管)件数量 日期 时间 2 3 (管)件名称、品种、规格 构件制作位置 测点温度（℃） 4 5 6 7 8 9 10 备 注 气温（℃） 升 时间(h) (年、月、日) (时、分) 1 10 (年、月、日) (时、分) 1 平均(℃/h) 温 温度 恒时间(h) 平均(℃/h) 温 温度 降时间(h) 平均(℃/h) 温 温度 合 时间(h) 平均(℃/h) 计 温度 项目专业技术负责人： 项目专业质量检查员： 测温员： 测温仪名称 及计量编号
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同条件混凝土养护温度记录
编号： SGJL Ⅴ-14
温 度 日均 部位名称 部位名称 部位名称 部位名称 部位名称 部位名称 部位名称 （A℃温度 日 期 （X月X日累（X月X日累（X月X日累（X月X日累（X月X日累（X月X日累（X月X日累—B℃） ℃ 计）℃ 计）℃ 计）℃ 计）℃ 计）℃ 计）℃ 计）℃ 注：1、表中“A℃—B℃”表示天气预报一天的 “最低温度――最高温度”；
2、部位名称/（X月X日累计）℃：为同条件混凝土试块的真实名称/温度累计的开始日期；
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砌筑砂浆试块抗压强度汇总及验收记录
编号： 工程名称： 日期： SGJL Ⅴ－15 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 试块代 表部位 设计强 度等级 试验报 告编号 龄期 （d） 试块抗压强度平均值（N/mm2） 计 算 结 果 砌筑砂浆强度验收合格标准 验收 结果 f2,m≥f2 f 2,,min≥0.75f2 式中： f 2：砂浆设计强度等级所对应的立方体抗压强度（Mpa）； f 2,m：同一验收批砂浆试块抗压强度平均值（Mpa）； f 2,,min：同一验收批砂浆试块抗压强度的最小一组平均值（Mpa）； n：试块组数。 f 2= f 2,m = 计算 数据 f 2,,min = n= 项目专业技术负责人： 审核： 计算：
57
58
6 钢结构施工记录
钢结构焊接施工记录
编号： SGJL Ⅵ－1 工程名称 结构部位 施工日期 自 年 月 日 至 焊缝部位及要求质量等级示意图(必须标注对接焊缝的射线、超声探伤检查点的位置)： 接头 代号 接头 代号 钢号、规格 接头种类 焊接方法 焊条(焊剂) 牌 号 焊工姓名 焊工合格 证编号 施焊最低 温度(℃) 焊 缝 外 观 质 量 班组长： 记录人： 项目专业技术负责人： 59
钢结构高强度螺栓连接施工记录
编号： SGJL Ⅵ－2 工程名称 结构部位 施工日期 自 年 月 日 至 接头部位示意图 接头 高强度螺栓性能、设计扭矩 代号 扭班 矩前扳校手正 日 期 (年、月、日) 误差 （％） 校正人 规格、数量 （N·m） 班组长： 初拧扭矩 （N·m） 终拧扭矩 （N·m） 记录人： 接触面最大间隙及其处理(mm) 穿孔率及其处理(%) 操作人 项目专业技术负责人： 60
7 结构吊装记录
61
结构吊装记录
编号： SGJL Ⅵ-1单位工程名称 构件合格证编号 施工部位 吊装日期 年 月 日 检 查 内 容 验 收 意 见 项目专业技术负责人 班组长 62
结构工程中间验收记录
编号： SGJL Ⅵ-2 单位工程名称 设计图号 质量情况 验收部位 技术资料 外观 序号 验收结论： 建设单位（章）： 代表： 年 月 日 监理单位（章）： 代表： 年 月 日 设计单位（章）： 代表： 年 月 日 施工单位（章）： 代表： 年 月 日 63
8 64
混凝土预制管道加工及安装记录
大直径预应力混凝土管缠丝记录
编号： SGJL Ⅷ－1 缠 凝 缠 日 管 丝 土 管 丝 期 径 时 强 号 (mm) 混 度 (年、月、日) (N/mm2) 钢筋 缠电 钢温 规 筋度 格 丝流 (A) (℃) 记录人： 电热法时 配重法时 配离 重地 块高 (cm) 断 处 实 均 实 拉 筋 理 配重 测 螺 测 应 焊强 塔长 位 方 重量 平 矩 张 力 接度 接度 (N/mm2) 置 法 (mm) 块 与 (N/mm2) (mm) (kN) 操作人： 缠丝接头 生产单位： 65
大直径预应力混凝土管保护层施工记录
编号： SGJL Ⅷ－2
喷浆 时间 砂 浆 配合比 止胶台 风压 水压 括平高 (MPa) (MPa) 度偏差 (mm） 记录人： 保护层厚度 (mm) 1 2 3 4 开始时间 养 生 终止时间 每天浇水次数 砂浆 强度 抗渗平均吸水高度 (mm) H2 H3 H 管 号 规 格 保护层 外观质量 (年、月、日) (水泥：砂) N／mm2 H 1 生产单位： 喷浆操作人： 养生操作人： 抗渗测试人： 66
大直径预应力混凝土成品管水压试验记录
编号： SGJL Ⅷ－3 成 品 管 号 规格 水压试 混凝土 验日期 强度 (年、月、日) 试验 抗渗试验 恒压 渗漏情况 试验 抗裂试验 备注 恒压 管体压力 时间 压力 时间 开裂(MPa) (min) 接头处 管子表面 (MPa) (min) 情况 记录人： 生产单位：
试验负责人： 67
大直径预应力混凝土成品管外观质量记录
编号： SGJL Ⅷ－4 成 品 管 号 生产单位： 规 格 标 记 情 况 椭圆度 (mm) 工作面 质量 记录人： 椭圆度 (mm) 工作面 质量 承 口 插 口 管体内表面质量 管子两端纵向钢筋处理情况 备 注 记录日期 年 月 日
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大直径预应力混凝土输水管安装记录
编号： SGJL Ⅷ－5 安 成 装 品 序 管 号 号 安 装 日 期 胶圈进入 工作面情况 (1) (2) (3) (4) 胶圈 回弹 值 上 下 左 接口间隙偏差 (mm) 标 高 横 向 (mm) 备注 设计 偏差 右 (m) (mm) 偏左 偏右 项目专业技术负责人：
记录人：
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大直径预应力混凝土输水管接头检查记录
编号： SGJL Ⅷ－6 安 装 序 号
成 品 管 号 水压试验 日 期 试验 压力 恒压 时间 (min) 班组长： 是否 渗漏 管基包角高度 左侧 右侧 回填土情况 备 注 管顶 记录人： 两侧 (年、月、日) （MPa） 项目专业技术负责人： 70
9 工调试及试验检验记录
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排水管道通球试验记录
编号： SGJL Ⅸ－1
单位工程名称 施工单位 管 径（mm） 合计 立管根数 立管编号 管径 50 75 100 150 顺利通球（根） 通球率（%） 立管编号 试验经过 及问题处理 项目专业技术负责人： 项目专业质检员： 年 月 日 管径 通球试验情况 编号 试验日期 通球试验（根） 年 月 日
通球试验情况 监理单位 意见 专业监理工程师： 年 月 日
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给、排水系统通水（闭水）试验记录
编号： SGJL Ⅸ－2
工程名称 分项名称 通水开始时间 年 月 日 时 分 材 质 试验方式 试验标准 通水标准 及规定 通水结果 通水试验经过及问题处理 试验员 年 月 日 监理单位意见 专业监理工程师 年 月 日 项目专业技术 负责人： 班组长： 项目专业 质量检查员： 施工人员： 标准依据 平均气温（℃） 建设单位 施工单位 通水结束时间 规 格 持续（min） 年 月 日 时 分 单 位 数 量 部 位 73
给水、采暖、供热系统清洗、吹洗记录
编号： SGJL Ⅸ－3
工程名称 管道类别 系统部位 材 质 吹洗标准 及规定 吹洗方式 吹洗标准 吹洗结果 标准依据 规 格 清洗、吹洗经过 及问题处理 试验员 年 月 日 监理单位意见 专业监理工程师 年 月 日 项目专业技术 负责人： 班组长： 项目专业 质量检查员： 施工人员： 单 位 建设单位 施工单位 试验日期 年 月 日 数 量 工作介质 74
给水、采暖、供热系统水压试压记录
编号： SGJL Ⅸ－4 工程名称 分项名称 试压开始时间 年 月 日 时 分 材 质 试压方式 工作压力(MPa) 试验标准及规定 试验压力(MPa) 实测压力(MPa) 标准依据 试压经过及问题处理 试验员 年 月 日 监理单位意见 专业监理工程师 年 月 日 建设单位 施工单位 试压停止时间 规 格 平均气温（℃） 年 月 日 时 分 单 位 数 量 部位 稳压时间（min） 允许压降(MPa) 实测压降（MPa） 项目专业技术 负责人： 班组长： 项目专业 质量检查员： 施工人员： 75
通风、空调调试记录
编号： SGJL Ⅸ－5 工程名称 调试部位 调试 内容 建设单位 施工单位 调试 情况 调试经 过及问 题处理 试验员 年 月 日 监理 单位 意见 专业监理工程师 年 月 目 项目专业技术 负责人： 班组长： 项目专业 质量检查员： 施工人员： 76
绝缘电阻测试记录
编号： SGJL Ⅸ－6 工程名称 分项名称 工作电压 天气情况 气温(℃) 建设单位 施工单位 仪表型号 测试日期 电压(v) 年 月 日 绝 缘 电 阻 (MΩ) 试验内容 A-B 设 备 名 称 、 回 路 编 号 调试经 过及问 题处理 试验员（二人） 年 月 日 监理单位 意 见 专业监理工程师 年 月 目 设计单位 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 班组长： 相 间 B-C C-A A-N 相对零 B-N C-N A-E 相对地 B-E C-E 零对地 N-E 77
接地电阻测试记录
编号： SGJL Ⅸ－7 单位工程 仪表型号 天气情况 接地类别 设计电阻 （Ω） 试验经过、问题处 理及测绘平面布 置、测试点位简图 试验员（二人） 年 月 日 监理单位意见 专业监理工程师 年 月 目 设计单位 项目专业 质量检查员： 项目专业技术负责人： 班组长： 气温(℃) 实测电阴 （Ω） 建设单位 施工单位 测试日期 季节系数 年 月 日 测试结果 设计要求 （≤Ω） 78
水池满水试验记录
编号： SGJL Ⅸ－8
工程名称 仪表型号 灌水开始时间 水 池 结 构 测读记录 测读时间 水池水位(mm) 蒸发水箱水位(mm) 大气温度(℃) 水 温(℃) 实际渗水量(L/m2 · d) 试验经过、问题处理 试验员（二人） 年 月 日 监理单位 意见 专业监理工程师 年 月 目 设计单位 项目专业 质量检查员： 项目专业技术负责人： 班组长： 年 月 日 时 分 水池面积 (m2) 初 读 月 日 时 分 水深 (m) 末 读 月 日 时 分 建设单位 施工单位 灌水停止时间 湿润面积 (m2) 年 月 日 时 分 允许渗水量 (L/m2 · d) 两次读数差 79
防水工程试水检查记录
编号： SGJL Ⅸ－9
单位工程名称 建设单位 检查部位 □第一次蓄水 □第二次蓄水 设计防水等级 蓄水时间 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 检查方式 □淋水 □雨期观察 检查 方法 及 内容 检查 结果 及 问题 处理 项目专业技术负责人： 项目专业质检员： 年 月 日 监理单位 意见 专业监理工程师： 年 月 日 80
地下工程防水效果检查记录
编号： SGJLⅨ－10
单位工程名称 建设单位
检查部位 检查日期 检查 方法 及 内容 检查 结果 及 问题 处理 项目专业技术负责人： 项目专业质检员： 年 月 日 监理单位意见 监理工程师： 年 月 日 81
卫生器具满水试验记录
编号： SGJLⅨ－11
单位工程名称 试验项目 材 质 建设单位 试验部位 试验日期 验试经过 及问题处理 项目专业技术负责人： 项目专业质检员： 年 月 日 监理 单位意见 专业监理工程师： 年 月 日 82
阀门强度及严密性试验记录
编号： SGJL Ⅸ－12 单位工程名称 试验项目 试验部位 名 称 材 质 规格型号 建设单位 施工单位 试验日期 单 位 最短试验持续时间（ｓ） 公称直径DN(mm) 试验标准及规定 （《建筑给水排水及采暖施工质量验收规范》GB50242-2002） ≤50 65～200 250～450 金属密封 15 30 60 严密性试验 强度试验 非金属密封 15 15 30 15 60 180 数 量 试验经过及 问题处理 项目专业技术负责人： 项目专业质检员： 年 月 日 监理单位 意见 监理工程师： 年 月 日
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屋面淋水（蓄水）试验记录
编号： SGJLⅨ－13
单位工程名称
淋水（蓄水）部位 □第一次蓄水 □第二次蓄水 设计防水等级 蓄水时间 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 检查方式 □淋水 □雨期观察 1 屋面使用防水材料 2 屋面坡度 3 天沟长度 4 天沟内落水口数量 5 雨后或持续淋水2h后有否渗漏 6 蓄水检查2h后有否渗漏 7 屋面渗漏情况 8 天沟渗漏情况 9 天沟积水情况 10 其他 检查 结果 及 问题 处理 项目专业技术负责人： 项目专业质检员： 年 月 日 监理单位 意见 专业监理工程师： 年 月 日 84
原材料及施工综合管理记录
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钢筋跟踪管理记录
编号： 工程名称： SGJL Ⅹ-1 序号 生产厂家 到货日期 钢筋 直径 数量 出厂证件编号 等级 （mm） (t) 复试日期 试验 复试报告编号 结果 领用日期 领用 数量(t) 使用部位 备注 审核： 编制： 年 月 日 86
水泥跟踪管理记录
编号： 工程名称：110kV黎明变电站 SGJL Ⅹ-2 序号 1 2 3 4 厂家名称 张家港海螺水泥厂 张家港海螺水泥厂 张家港海螺水泥厂 张家港海螺水泥厂 品种、强度等级 生产日期 到货日期 数量(t) 50T 50T 50T 50T 水泥编号 201041 201066 2010810 2010910 出厂检验报告编号 OX-35 0X-58 OX-78 0X-87 复试报告编号 使用日期 使用数量 (t) 50 50 50 50 使用部位 基础及围墙 主体 主体 主体 备注 普通32.5 2010.4.1 2010.4.10 普通32.5 2010.6.1 2010.6.6 E04510111000347 2010.4.10 E04510111000347 2010.6.7 2010.8.21 E04510111000347 E04510111000347 2010.9.25 普通32.5 2010.8.10 2010.8.20 普通32.5 2010.9.10 2010.9.22 审核： 编制： 年 月 日
87
外加剂跟踪管理记录
编号： 工程名称： SGJL Ⅹ-3 序号 生产厂家 名称型号 出厂日期 数量 出厂编号 （t） 出厂检验报告编号 复试日期 复试报告编号 使用日期 使用数量（t） 使用部位 备注 审核： 编制： 年 月 日 88
砂子跟踪管理记录
编号： 工程名称：110kV黎明变电站 SGJL Ⅹ-4 序号 1 2 3 4 5 6 产地 安徽 安徽 安徽 安徽 安徽 安徽 进场日期 2010.4.30 2010.5.25 2010.6.20 2010.7.26 2010.8.18 2010.9.28 数量(t) 100 100 100 100 100 100 规格 粗砂 粗砂 粗砂 粗砂 粗砂 粗砂 使用日复试报告编号 期 E04510311000262 5.10 E04510311000262 6.1 E04510311000262 6.25 E04510311000262 8.1 E04510311000262 8.24 E04510311000262 10.1 使用数量 (t) 100 100 100 100 100 100 使用部位 基础围墙 基础主体 基础主体 基础主体 基础主体 基础主体 备注 审核： 编制： 年 月 日 89
普通烧结砖跟踪管理记录
编号： 工程名称： SGJL Ⅹ-5
序号 1 2 3 4 5 6 7 产地 丹阳市中兴建材厂 丹阳市中兴建材厂 丹阳市中兴建材厂 丹阳市中兴建材厂 丹阳市中兴建材厂 丹阳市中兴建材厂 丹阳市中兴建材厂 进场日期 数量(块) 复试报告编号 使用日期 使用数量 (块) 15 20 10 15 10 10 10 使用部位 基础围墙 基础主体 基础主体 基础主体 基础主体 基础主体 基础主体 备注 2010.4.8 15万 2010.5.6 E04532621000810 4.9 20万 E04532621000810 5.10 10万 15万 10万 10万 E04532621000810 E04532621000810 E04532621000810 E04532621000810 E04532621000810 6.16 7.28 8.20 9.22 10.10 2010.6.15 2010.7.27 2010.8.18 2010.9.21 2010.10.8 10万 审核： 编制： 年 月 日
90
粉煤灰跟踪管理记录
编号： 工程名称： SGJL Ⅹ-6 序号 生产产家 生产日期 等级 数量(t) 复试日期 复试报告编号 使用日期 使用数量(t) 使用部位 备注 审核： 编制： 年 月 日 91
技术复核记录
编号： 单位工程名称： SGJL Ⅹ-7 技 术 复 核 名 称 复 核 部 位 单 位 数 量 自复日期 自 复 记 录 复核意见： 复核人： 年 月 日 施工单位： 项目专业技术负责人： 自复人：
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（ ）工程质量问题台帐
编号： 工程名称： SGJL Ⅹ-8发现 问题原因 损失 问题责任 处理方案 处理 处理结果 质量教育 备序号 质量问题描述 时间 及性质 情况 单位/人 及批准人 时间 及责任人 （会议）情况 注
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（ ）工程质量问题台帐 （填表式样）
工程名称： 编号： 序发现时问题原因及损失 问题责任单处理时处理结果及质量教育 质量问题描述 处理方案及批准人 号 间 性质 情况 位/人 间 责任人 （会议）情况 消防水泵予留件螺栓孔错位。电机底座与水泵底座中心应为1600mm，01 施工予留为1750mm。如 果保持泵底座中心不 动，电机恻螺栓孔需内平移150mm。 99.3.10 厂家更改尺寸后，没有通知设计院，造成施工图与设备尺寸不一致。 基础返工，耗两个工日 **水泵厂/*** 经设计、施工、厂家、监理多方讨论，设计院***出修改通知单，用Φ100mm的切割钻在已浇注的基础上切孔260mm深，成孔后内壁凿毛，原孔用C20砼填实。 99.3.13 由**公司**队***负责实施。 处理后： 厂家、现场分别召开会议进行质量，并核对其它设备基础尺寸有无变化。 备注 94
土建交付安装中间验收交接表
编号： SGJL Ⅹ-9 工程名称 致 监理部： 我单位负责施工的 土建工程，经检查，质量符合交付安装条件，请组织查验。 附：自检记录和测量记录 交付单位（章） 负责人： 年 月 日 接受单位查验意见： 附件：遗留问题及处理意见 接受单位（章） 负责人： 年 月 日 项目监理部意见： 监理工程师： 年 月 日 建设单位审批意见： 工程部： 年 月 日 本表一式五份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位、建设单位各存一份，项目监理部二份。
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