学院（部处）
基 联系电话 身份证号码 本 婚姻状况 □未婚 □初婚 □再婚 结婚时间 情 原户籍地址 原居住地 况 原就读学校 或工作单位 配姓名 偶户籍地址 情况 工作单位 出生年月 子女数 是否已办理 独生子女证 □是 □否 姓名 出生年月 性别 民族 婚姻状况 □初婚 □再婚 生育情况 □未育 □已育 节育措施 □ 结扎 □上环 其他特殊 □ 药具 □其他 情况说明 本 上述所填内容属实，如有隐瞒虚报，愿承担一切后果。 人 本人签名： 声 年 月 日 明 计 生 部 门 意 （计生部门盖章） 见 经办人签名： 年 月 日 注：计生部门意见由原就读学校或原工作单位或户籍地所在乡（镇）、街道计划生育部门出具。
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