亲爱的先生女士：
您好！本诊所为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进
的方向。以下的问题，请您就本次门诊的经验作答，在合适的答案□内打。为保障您的权益，本问卷将由专人处理，回答内容均予保密，敬请安心作答。完成问卷后请交给服务台，谢谢您的合作与支持。 敬祝 健康快乐
新世界耀东诊所 敬上 年 月
一、就医背景，请在适当的□内打。
a) 请问您是初次来本诊所体检/就诊？ b) 请问您就诊的科别是？
□1.全科门诊
□1.是 □2.否
□2.外科 □3.口腔科 □4.眼科
□ 5.健康体检中心 □6.赴加拿大出国体检□ 7.其它
c) 您为什么选择来此就诊？
□1.亲友推荐
□2.交通便利
□3.地点适中 □4.广告宣传
□5.保险定点 □6.服务态度好□7.设施齐备 □8.收费合理 □9.其他：
二、整体满意度，请在适当的□内打
a) b) c)
对本次诊疗/体检服务整体感觉：□1.非常满意 □2.满意 □3.没意见 □4.不满意 □5.非常不满意 如果您再次需要医疗服务的话，您会选择?□1.再来本诊所 □2.到其它医院 □3.不一定 当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本诊所?□1.愿意 □2.不愿意 □3.不一定
三、此部份为了解您对本院医疗/体检服务项目的满意程度，请依您在本诊所就诊的经验，选适当的选项给予评量。若该项目未曾经历过，请选「没有接触」。
问卷内容 非常满意 满意 一般 不满意 非常意不满 没有接触 （一）诊所环境设施方面 1.诊所交通便利、停车方便 2.等候区域座椅舒适，座位足够（沙发、电视、饮水等） 3.诊疗区域宽敞、光线明亮、温度（冷、暖气）适中 4.诊疗室及诊疗设备干净清洁 5.各区域指示牌及标识明显、清晰 6.地板及过道干净清洁 7.洗手间清洁、无异味 （二）医务人员的服务态度方面 1. 医师态度 2. 护理人员态度 3. 前台接待人员态度 4.导医人员引领方式或服务态度 5.检验(查)部门工作人员服务态度（抽血、超声波检查等） 耀东诊所满意度调查表
问卷内容 （三）医疗过程 1.医师仔细询问并耐心倾听我的病情/病史 3.医师能有效减轻我身上的病痛 4.医护人员在做临床操作/决定治疗方式时，会做详细说明并询问客人(家属)的意见 5.医疗器材均严格消毒/一次性使用，确保使用安全 6.医护人员的专业水平熟练程度（检查、抽血、注射等） 7.护理人员能耐心倾听并及时处理您的抱怨 8.药师会耐心、详细说明药剂服用方式及应注意事项等 9.医护人员尊重我的隐私 10.医护人员会给我进行健康指导 11.通过此次体检使我对自身身体状况有了初步了解 （四）行政效率及其他 1.您在前台等候的时间 2.医生看病时间 3.您在当日等待检验(查)的时间（如抽血、X光等） 4.等待检验(查)、治疗报告结果、病历的时间 5.收费人员速度及等候时间 如果您对本诊所有其他的建议/意见，我们想听听您的想法： 非常满意满 一 意般不满意 非常不满意没有接触 辛苦了！再次谢谢您
个人基本资料
姓名： 性别:□1.男 □2.女 年龄 联系电话： 联系地址: E-mail：
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