（20 年）
发生事故单位 名称（盖章） 发生事故时间 20 年 月 日 事故发生地点（部位） 事故分类 事故主要原因 姓名 人员伤亡 处理情况 年龄 工种 伤害 程度 家庭住址 经济补偿处理情况 事故 经过 原因 分析 及整 改防 范措 施 事故分析时间 调查分析参加人员 附：相关资料并单独归档。
损失价值 事故性质 填表人
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