健康评估表

健康体检及评估表 编号□□□□□

姓名： 性别： 联系方式： 身份证号码：

体检日期 内 容 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 症 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻状 21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 体 温 呼吸频率 一 般 状 况 身 高 腰 围 老年人健康状态自我评估* ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数 左 侧 右 侧 次/分钟 / mmHg / mmHg kg （BMI）Kg/m2 □ □ □ 年 □/□/□ □ 岁 □

1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 能力自我评估* 3 中度依赖(9～18分) 4 不能自理（≥19分） 锻炼频率 体育锻炼 饮食习惯 生 活 方 式 饮酒情况 吸烟情况 每次锻炼时间 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 口 腔 视 力 听 力 运动功能 脏 器 功 能 肺 心 脏 腹 部 皮 肤 淋巴结 齿列 1正常 2缺齿 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 平均 支 岁 平均 两 1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄： 岁 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 3龋齿 4义齿(假牙) 戒烟年龄 1从不 2偶尔 3经常 4每天 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 失 □/□/□/□ 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2 潮红 3苍白 4 桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心率 次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 血常规* 尿常规＊ 辅 助 检 查 空腹血糖* 心电图＊ 肝功能* 肾功能* 血 脂* 平和质 中医体质辨识* 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 血红蛋白____g/L 白细胞___×109/L 血小板___×109/L 其他___ 尿蛋白_____尿糖______尿酮体___ _尿潜血_____其他_________ _______mmol/L 或 ___________mg/dL 1正常 2异常 □ 血清谷丙转氨酶 U/谷草转氨酶 U/L总胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白 mmol/高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 1是 2基本是 □ 现存 主要 健康 问题 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1未发现2缺血性卒中3脑出血 4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他 2 心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 1 未发现6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□ 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 □/□/□ □ □ 服药依从性 2 有 神经系统疾病 1 未发现其他系统疾病 1未发现 2有 主要 药物名称 用法 用量 用药时间 用药 1 情况 2 3 健康 1体检无异常 2有异常 评价 异常1 异常2 异常3 1规律 2间断 3不服药 □ 异常4

健 1纳入慢性病患者健康管理 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 康 2建议复查 1戒烟2健康饮酒3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 指 3建议转诊 导 6建议接种疫苗 7其他 □/□/□/□ 评定1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱,疾病状态 结果 制定健康计划