医院依法执业总结汇报【可编辑版】

医院依法执业总结汇报

篇一：县医院医师依法执业情况自查报告县卫生局：为贯彻落实卫生部基层医疗机构集中整顿工作会议精 神和省、市卫生工作部署，进一步加强县域内医疗安全，强 化依法执业活动，规范医疗服务行为，提升医疗机构的服务 内涵，我院严格按照《执业医师法》《医疗机构管理条例》 、 、 《医师执业注册暂行办法》《安徽省医师定期考核管理办法 、 实施细则》《医疗机构基本标准》等相关法律、法规，对照 、 本机构实际情况，开展依法执业情况自查，现将自查结果汇 报如下：

1、我院现开展诊疗科目如下：内科、外科、妇产科、 儿科、小儿外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传 染病科、急诊医学科、麻醉科、病理科、医学检验科、医学 影像科、中医科、预防保健科、妇女保健科、儿童保健科、 肾脏内科。医院核定床位 400 张，实际开放床位 311 张，病 房医生人数 50 人，病房护士人数 123 人，床位与医生之比 为 1：0.16，床位与护士之比为 1：0.40，存在医生人员数不 足的问题。医院现有正高级职称 3 人，副高级职称 22 人， 中级职称 155 人，初级职称 193 人，行管后勤人员 36 人， 各专业科室均有 1 名以上主治医师以上职称的医师。

2、我院严格按照核定的诊疗科目开展诊疗活动，未出 现超范围诊疗活动。

3、对医务人员执业资格的检查发现问题如下：

（1）需办理变更执业地点人员：

（2）跨专业执业需调整岗位的人员：

（3）不宜单独从事现有岗位的人员：整改措施：立即对以上人员进行科室调整，严格按范围 执业。

4、医师定期考核情况：我院执业医师共 107 人参与了 2-3 月份举行的 - 年度医师定期考核， 并全部考核合 格。经过此次依法执业情况自查，我院将进一步完善医疗服 务水平和管理规范、提高服务意识、优化服务流程、改善服 务态度、增强服务技能。为贯彻科学发展、加强医疗安全管 理、确保医疗质量提供了坚实基础。县人民医院 年 3 月 16 日

篇二：医院依法执业汇报材料医院汇报材料（ 年 8 月 15 日）尊敬的各位领导：首先欢迎各位领导在百忙之中莅临我院检查指导工作。近几年来，市中医院高度重视医院量化分级管理工作，并以 此为切入点，不断规范医疗服务行为，在执业资格、执业规 则、人员资质、母婴保健、专项技术、医疗事故和传染病防 治、消毒隔离、临床用血、医疗废物管理等方面的工作进一 步加强，医院综合管理水平不断提升。现将 年上半年 主要工作汇报如下

一、围绕医疗机构量化分级管理加强组织、制度建设 一是上半年职能部门重新调整后，更是加强了院感管 理、消毒隔离、传染病防治、医疗废物管理和各项安全监管 职能，将量化分级管理的重点工作都明确有专职部门管理； 尤其是近期院领导分工及时调整后，该项工作更是进一步加 强。二是围绕量化分级管理强化制度建设，建立健全相关规 章制度。比如我们修订了与医院工作方案相配套的医疗、科 研、教学管理实施细则，推行院长业务查房制度和业务总值 班制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、疑难及死 亡病例讨论、术前讨论制度、手术分级管理制度、知情同意 制度、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计-1-

划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标。三是 强化落实，在 PC 项目考核中将院感、消毒隔离、传染病防 控、医疗护理核心制度的落实和各项安全监管作为重点考核 指标，严格考核，兑现奖惩。 年上半年，完成收入 8394 万元，门诊 16 万人次， 出院 7112 人次；门诊患者满意度达到 96.19﹪，住院患者满 意度达到 96.09﹪。

二、严格依法执业，规范医疗服务行为 首先，根据国家法律法规规范执业行为，按规定办理执 业许可证和医务人员执业证，从人员资格准入着手，全院医 药护技人员全部合法执业、持证上岗。对所有的临床、医技 人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作。其次， 对新进的医生、 护士实行规范的轮转培训并考核， 考核合格后进行定科执业，方能授予处方权。第三，不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未 取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作；放 射、消毒供应、产科等特殊岗位人员有岗位培训合格证；无 对外承包、无证上岗、非法行医等行为，没有发布过虚假医 疗广告；使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求。第四，统计信息部门对医疗、病案、财务、药库等信息 实现信息化管理。病案、出院病历及时归档，规范整理及保 存，各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利-2-

用。

三、强化质量意识，提高医疗管理水平 院感管理工作更加完善。一是充分发挥院感委员会和临 床各科监控小组作用，加强医院感染管理三级网络建设，印 发《临床医院感染管理小组管理手册》，建立感染管理移动 飞信群，使感染监测、检查、反馈、沟通更及时、顺畅。二 是强化院感知识培训，提高医院感染防控意识与能力。组织 全院各类人员进行手卫生理论知识和操作培训；选送院感专 职人员、供应室、血液透析室等重点部门护士长参加省中医 管理局组织的院感培训学习班；加强标本采样培训，提高标 本采集的准确性及监控小组对本科内感染预警的主动干预 能力，及时发现、控制感染隐患。三是加强临床监测。对全 院各科室使用中的消毒液、无菌物品、环境卫生学等进行常 规监测。四是按规定登记医院感染报表。五是进一步加强 ICU、血透室、供应室、手术室、产房、儿科、内镜室、介 入室、口腔科、针灸科等重点科室的院感管理，使整个医院 感染控制工作纳入规范化管理轨道。毒麻药品管理工作规范。对麻醉药品和第一类精神药品 遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的（ 《麻 醉药品和第一类精神药品的管理办法》进行管理，建立健全 监督管理机制及实施办法， 我院无毒麻药品丢失现象。另外， 根据医院用药动态监测及预警机制，每月对“双十”药品相-3-

关病例进行评价分析，认真履行药物与治疗学委员会职责， 修订并完善了药剂科动态管理制度，定期分析我院药品使用 情况，聘请上级专家对抗菌药物临床应用进行全院医药护人 员培训。对不合理用药提出干预和改进措施。加强对特殊药 品临床使用与管理的日常督导，使特殊药品的管理环环相 扣，对所发现的问题有记录，有分析，有整改措施。传染病防控工作扎实有效。我院严格执行《传染病防治 法》 ，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行 政部门要求完成指令性任务。实施门诊、医技传染病双报告 制度，规范了传染病登记和考核办法，开展了手足口病全员 培训，网络直报正确率达到 100%，结核病和法定传染病管理 进一步加强。污水污物排放、放射监测工作按要求开展。污水污物排 放符合有关规定，制度健全。MRI 机、CT 机、DR 机经市疾控 中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工 作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健 康检查。医疗废物管理工作更是做到了不定期下临床检查医 疗废物收集情况，督导其正确分类；每月统计各科医疗废物 收集重量及工作量，杜绝了医疗废物的流失。临床用血管理工作依法进行。我院严格执行卫生部《医 疗机构临床用血管理办法（试行），无自采自供临床用血现 》 象；各项相关制度完善，血液保存符合有关要求，各项记录-4-

规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输 血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度。临 床科室能严格执行输血前评估和输血后评价制度、用血审批 和知情同意制度。一次性无菌医疗用品和消毒药械管理安全稳定。对一次 性医疗用品和消毒药械严格执行国家药品监督管理局发布 的《关于进一步加强医疗机构一次性医疗器械监督管理工作 的通知》标准，重点抓好消毒药械、一次性医疗用品、卫生 用品的采购、证件审核、有效使用、回收等监督工作，对发 现问题采取有效干预措施，有效保证了临床安全使用。虽然我们在医疗机构量化分级管理上做了大量工作，但 我们的工作还有许多不足之处，在此恳请市卫生局、市卫生 监督局各位领导及专家给予更多指导和支持，提出我们工作 中存在的实际问题，让我们在今后工作中不断完善，使我院 医疗管理水平进一步提高。谢谢﹗-5-

篇三：医院执业情况总结XXXXXXXXXXXXXXX 医院执业情况总结XXXXXXXXXXX 自 2006 年 4 月依法执业以来，在各级政府和县卫生局的直接领导 下，全体医务人员高举“邓小平”理论、“三个代表”思想的伟大旗帜，在“八 荣八耻”社会主义荣辱观的正确指引下，持续深入的开展了“医院管理年”活动， 克服重重困难、大胆创新、努力拼搏、积极进取，使我院的经济效益与社会效益 增长迅速，医院综合实力明显增强。医院的发展正步入一个崭新的历史时期。现 将校验期内我院各项工作开展情况总结如下：

一、抓好基础建设，努力开发利用硬件资源

1、医院把建立一流的医院为己任，装备了先进的医院信息管理系统，简化了 就诊疗程，方便了患者就诊。

2、医院在 年顺利成为了城镇职工医疗保险定点医院，极大的方便了广大 居民的就医。

二、医院管理全面推进 医院管理是医院工作一个重要方面。如何强化管理、科学管理、让管理出效 益是医院管理工作一个永恒的主题。在医院各项管理进一步加强的基础上，为贯 彻执行卫生部及国家中医药管理局关于深入开展“医院管理年”活动精神的要求， 我院在总结了全面开展“以病人为中心”主题年各项工作成果的基础上按照市卫 生局相关文件精神的要求，从 2006 年开始连续三年制定了该活动的实施方案、成 立了领导机构与办公室，做到了有方案、有组织、有目标、有重点，全面推进了 医院管理的科学化、规范化、标准化建设。

1、坚持依法执业 加强医疗质量管理 不断提高医疗水平 严格贯彻执行 《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》，按照规定的执业 范围、地点执业。认真组织

医护人员学习了《医疗事故处理条例》、《传染病防 治法》、、《新处方管理办法》等法律法规。进一步增强我院医护人员的法律意 识。建立、健全组织机构及各项规章制度，加强医疗质量与安全的管理 。成 立了院、科两级质控体系 。严格落实了医疗质量和医疗安全的核心制度，首诊负 责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危 重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、 交接班制度等；建立了医患沟通制度，充分履行医务人员告知义务；每季度组织 一次全院质量大检查，发现问题予以登记，并扣除质量分，与核算直接挂钩。组 织机构的逐步健全、制度的逐步完善与实施不仅规范了广大医务人员的医疗行为， 而且依法保护了医患双方的合法权益、为医院的安全医疗奠定了基础，使我院的 医疗质量有了明显的进步，医务人员的医疗安全与风险防范意识有了明显的增强。本校验期内未发生医疗安全事故。

2、加强医疗文书的管理 规范的病历书写是正确诊断疾病和决定治疗方案

所不可缺少的重要依据；是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡 量医疗水平的重要资料；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；是处理医 疗纠纷、鉴定伤残等级的重要法律依据；也是临床医师必须掌握的基本功。在分 管院长的直接领导下，医务科进一步加强了对各科室质控小组的督促检查工作， 由医务科及护理部组织采取每周六的行政查房抽查现诊住院病历与每周组织科室 质控员检查归档病历相结合的质控监督机制，做到了归档病历每份都有检查记录， 严格按照《执业医师法》、《医疗机构病历书写规范》、《新处方管理办法》要 求广大医务人员，通过查问题、挑毛病、找差距进一步规范了医务人员的病历书 写，使各科室的病历书写质量自查力度加强。在书写病历时都能做到客观、真实、 准确、及时、完整。各科医生能认真、规范地书写处方；护理文书的书写符合要 求；住院医师对上级医师查房记录较为完整、对病情分析较为详尽。使我院医疗 文书的书写质量有了较大幅度的提高。

3、加强护理质量管理 严格按照《诊疗护理常规》从事日常的护理操作； 健全各项规章制度确保护理安全，护理部积极加强护理质量监控，提高专科护理 水平和护士队伍综合素质，进一步完善质控程序，细化质控内容；定期召开护士 长例会，交流护理经验；启动了护士长夜查房；组织了护理人员到上级医院参观、 学习先进的护理及管理经验；定期组织护士进行“给氧”、“吸痰”等相关专业 的护理操作规范比赛，使我院护理人员的急救操作较为熟练；规范了门诊观察室， 设立了导医台；护理人员做到衣帽整洁、规范佩带胸牌、严格执行查对制度、无 菌观念强；各科护士站、治疗室一切物品摆放有序，病房管理质量有了提高；晨 间护理、整体护理、健康教育、出院病人回访等工作持续展开，极大地提高了我 院护理人员的专业技能与综合素质。

4、 加强感控管理 严格贯彻执行《传染病防治法》、《传染病疫情报告管 理制度》。在相关科室设立感控操作程序图；定期对空气消毒液进行了监测；加 强传染病的管理，为严肃疫情报告制度，医院成立了疫情报告管理小组；严格执 行《医疗废物管理条例》，医疗

垃圾和废物按规定处理。

5、加强药品管理 成立了《药事管理委员会》，严格执行《毒麻品和精神 药品管理条例》、《毒麻精神品临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用指导 原则》，反对临床滥用抗生素、麻醉、一类精神药品实行“五专”管理，做到帐物、帐-帐相符，保证了每张处方合格；做好 ADR 监测。在药品的进货渠道上积极 参加县卫生局组织的药品招标采购，做到有采购计划、有领导审批意见、有药品 入库各项表格和帐目。6、 加强财务管理 ⑴健全财务管理制度， 规范支出管理； ⑵全面理顺债权、 债务，分别建立专项帐户，使领导做到心中有数；⑶严格财务管理，认真执行财 务审批、报销手续，⑷认真推行医疗设备及药品招标采购，集中采购，降低成本， 通过公开、公平、公正的原则，购进质优价廉的设备，达到节约资金的目的，又 促进了廉政建设。上述举措能充分发挥财务经济杠杆的作用，使医院有限资金发 挥最大作用。7、加强后勤管理 严格医院环境卫生管理。加强环境建设，对医院的绿化 重新布局，使患者有了更加舒适的住院环境。8、在综合治理管理上，根据我院实际情况采取了人防、物防的多项措施，以

人防为主、物防为辅，重点科室及库房长期实行人员轮流值班。贵重设备各科具 体到人。物防方面，对医院各楼层安装了防盗门及消防设施及电子眼设备，制定 了应急预案。

三、医疗业务进一步发展 人才培养得到进一步加强 随着知识经济的 到来，人才是医院生存与发展的生力军、是医院可持续发展的后备力量。医院领 导十分重视人才培养与梯队建设等方面的工作。本检验期内先后共派出了数十名 同志赴上级医院进修、学习相关专业；结合我院实际制定了《专业技术人员继续 教育制度》、《三级医师培训制度》；积极开展院际协作，多次邀请专家前来讲 座、技术指导、会诊、手术协作；定期在全院开展形式多样的业务学习活动，每 季组织了一次医护人员的“三基”考试；护理线对全院护理人员进行《基护》的 系统学习与培训。使我院青年医护人员的专业素质有了明显的提高。

四、狠抓医德医风建设，树立良好形象 行风建设是医院科学发展的永恒 课题，医德医风的好坏是群众评价医院满意度的一把尺、一杆秤，重视精神文明 建设是我院的一贯传统。

1、抓好院领导班子自身建设，树立院领导班子的良好形象。坚持学习制度， 不断提高院领导班子成员的思维水平，以建设学习型领导班子提升管理和创新能 力，形成推动医院发展的坚强领导力；党政班子齐心协力，共担风险，以良好的 班风带动全院职工树立起良好的院风，形成职工关心医院、热爱医院的强大凝聚 力；在用人、提拔、经济等重大问题上，以廉政建设让上级领导和全院职工放心， 形成更大的向心力。

2、文明优质服务活动作为医院核心竞争力和综合院力的主要方面，是医院无 形资产的重要标志；是市场经济条件下，医院之间竞争最主要、最有效、最合理 的竞争方法；是能够带来明显社会效益和直接经济效益的重要手段之一；也是深 入开展纠正行风的主要措施。向广大患者作出了服务承诺，规范了文明礼貌用语； 明确服务宗旨：坚持 “以病人

为中心，优质服务；以质量为核心，救死扶伤”的 服务宗旨，维护患者就医时的各项权利，为病人提供人性化的服务。把文明优质 服务活动作为医院的一项永久性的重要工作来抓，与每年的评优评先相结合。

3、全院职工职业道德素质教育上以学习“三个代表”重要思想和党的十七 大精神为主要内容、以开展“八荣八耻”的社会荣辱观教育为契机、以加强行风 评议为切入点，努力提高医疗服务水平、构建和谐医患关系；结合实际开展思想 政治教育和职业道德教育，树立职工正确的世界观、人生观、价值观；在全体医 护人员中开展了救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育；开展了“一切为了 病人，一切方便病人,一切服务于病人”的服务理念教育，进一步强化医护人员对 病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心。

4、统一思想，提高认识。医院领导班子高度重视“医院管理年”活动，深 刻理解“管理年”活动的主题内涵，多次在院办公会上明确指出，开展“医院管 理年”活动必须以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面树立和落实 科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，加强医院管理， 改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，坚持把追求社会 效益，维护群众利益放在第一位，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题， 以“管理年”活动为契机，全面推动医院各项工作的进步。

5、强化劳动纪律。劳动纪律是医德医风好坏的一个重要体现。我院加大了劳 动纪律督查力度，每周由院领导带队进行督查，迟到、早退、脱岗者，实行经济 处罚，并在全院公布。总之，本校验期内在上级主管部门的大力支持下、在医院领导班子的正确领 导下，我院医务人员努力改善服务态度、各自认真履行职责、以方便病人为己任、 不断提高医疗技术水平与服务质量，使来本院就诊病人的抱着希望而来，带着满 意而归。当然在过去的工作中也还存在许多不足之处，在今后的工作中医院将继 续坚持科学的发展观，以改革创新的意识、求真务实的精神、脚踏实地的作风， 抓好医疗质量和医疗安全、进一步强化医院科学管理提高整体绩效，为广大患者 提供更优质的服务，为我市医疗卫生事业的发展注入新的活力！

篇四：医院行风建设和依法执业情况自查报告行风建设和依法执业情况自查报告根据 《河南省卫生厅关于印发 年河南省民营医疗机构 行风建设和依法执业情况自查、督查工作方案的通知》和上级 卫生主管部门的要求，我院于 8 月底成立自查领导小组，组织 相关科室、管理部门进行行风建设和依法执业情况自查，现将 *******社区卫生服务中心自查结果汇报如下：

一、行风建设情况 整顿药品和医疗服务价格秩序 规范医疗服务收费。秩序，

1、整顿药品和医疗服务价格秩序，规范医疗服务收费。*******社区卫生服务中心属非营利性的医疗服务， 在收费方面 实行政府指导价，并与省发展改革委、卫生厅核定的现行县级 医疗机构服务价格保持合理差价。为保持服务价格的稳定，加 强价格监管，重点治理自行提价、擅自增加项目、分解项目收 费等乱加价乱收费现象，规范价格收费行为；药品价格和医疗 收费，采取价目表的形式进行公示。经查，*******社区卫生服 务中心没有自立项目收费、分解项目重复收费、无医嘱检查收 费、不合理打包检查收费、套用项目标准收费、不提供服务收 费、低档次服务高收费、诱导过度消费等相关不良行为。为加强价格管理，中心医务科、财务科、总护办等职能科 室严格按照“医疗质量万里行”相关管理要求，定期督查，杜 绝大处方、重复检查等不合理的医疗行为。加强医疗质量管理，落实医疗安全责任制。

2、加强医疗质量管理， 落实医疗安全责任制。近年来，1

*******社区卫生服务中心按照上级卫生主管部门的要求， 组织 开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的管理年活动 和医疗质量万里行活动，同时，坚持每季度对中心各科室开展 一次医疗质量督查活动， 以此来强化*******社区卫生服务中心 职工医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量。在管理年活动中，实施了“病人选择医生”“规范合理用药” 、 、 “费用一日清单制”等措施。为进一步贯彻落实科学发展观， 加强医疗安全管理，确保医疗质量和医疗安全，从而有效的减 少医疗纠纷。在此次自查活动中，以滥用抗生素及不必要的辅 助治疗药品、 使用不必要的辅助治疗手段为检查重点； 对药品、 耗材、医疗设备采购流程进行进一规范，保证许可证、合格证、 准入证齐全。实施药品收入动态监控制度，控制药品收入占中 心业务收入比例在 37.2%。完善制度，加强落实，强化医德医风建设。

3、完善制度，加强落实 ，强化医德医风建设。深入开展 行风和反腐倡廉建设， 完善医疗服务行为管理制度和规范， 全 面推进医德考评制度，提高服务意识，优化服务流程，改善服 务态度，增强执业技能，巩固和完善新型农村合作医疗保障制 度， 做好城镇职工和居民基本医疗保障制度建设。对此， ******* 社区卫生服务中心建立了医德医风监督约束和激励机制：一是 建立监督制度， 接受人民群众监督。*******社区卫生服务中心 设立举报箱、举报电话，对违纪的人和事，按情节轻重作出处 理；二是建立自查自纠制度，及时改进工作。三是建立医德医2

风考评制度， 奖优罚劣。*******社区卫生服务中心成立考评小 组，制度有考评内容及标准，定期对全体职工进行考评，并将 结果与职称晋升、调整工资、表彰先进挂钩。有效缓解了“看 病难、看病贵”“因病致贫、因病返贫”等问题，为维护稳定、 、 保障安全、 凝聚民心、 团结民众和构建和谐社会做出积极贡献。

4、规范公示制度，扩大监督范围，接受群众和社会的广泛 监督。*******社区卫生服务中心制定了群众满意度调查相关制 度，不定期地对服务对象进行调查，通过问卷调查、上门服务、 电话咨询等方式，保证调查结果的真实性。历次的调查结果显 示， 患者对*******社区卫生服务中心的服务满意度都达到 98% 以上。

二、依法执业情况

1、规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法 规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，医院按 照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自 扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告、无对 外出租或承包科室等现象。所有工作人员均经上级主管部门审 批，无非卫生人员从事诊疗活动现象。依法取得《放射诊疗许 可证》 在许可的范围内开展工作、 、 从事放射工作人员做到有证 执业，杜绝非法行医，确保医疗安全。加强工作人员个人防护、 健康检查及佩戴个人剂量管理。

2、 加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳3

入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类 管理监管工作经常化、制度化、 规范化，提高监管水平。对 “麻 醉”药品储存实行双人双锁，开具处方必须有处方权，处方审 核调配药师严格按照资格准入制度，实行妊娠药品专人管理， 严禁无批准文号的药品进入临床使用。

3、 院内感染管理。一是成立了服务中心感染管理委员会及 服务中心感染监控管理办公室，由专职人员负责全中心的院内 感染监控管理工作，完善了院内感染监控管理组织（即各科室 内部）建设。二是院内感染监控办公室切实搞好以下工作：制 定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工 作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院 感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的 登记。三是加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、 换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工 作。四是严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、 灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科 室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登 记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。五是加强工作人员的 业务培训。不定期是组织工作人员到省级医疗机构进行业务学 习， 以提高*******社区卫生服务中心的院内感染管理水平。六 是按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上 杜绝了医源性废物流入社会。4

4、传染病报告管理。一是由专人负责收集《中华人民共和 国传染病报告卡》 并实现网络直报。， 二是为强化传染病管理工 作， *******社区卫生服务中心制定了并完善了以下制度， 以确 保该项工作顺利实施：《*******社区卫生服务中心法定传染病 疫情报告制度》 *******社区卫生服务中心传染病病例登记和 《 、 转诊制度》 *******社区卫生服务中心传染病法规知识培训制 《 、 度 》 《 ******* 社 区 卫 生 服 务 中 心 传 染 病 疫 情 自 查 制 度 》 、 、 《*******社区卫生服务中心传染病预检分诊制度》《******* 、 社区卫生服务中心门诊医生传染病疫情报告制度》 《******* 、 社区卫生服务中心留观病人传染病疫情报告制度》等。三是 年及 年 1-8 月我院法定传染病漏报率为“0” 。经过此次行风建设和依法执业情况自查， *******社区卫生 服务中心将进一步完善医疗服务水平和管理规范、提高服务意 识、优化服务流程、改善服务态度、增强服务技能。为进一步 贯彻落实科学发展、加强医疗安全管理、确保医疗安全质量提 供了坚实的基础。********社区服务中心 -09-025

篇五：依法执业整改汇报xxx 医院关于依法执业检查活动的整改措施针对 年 11 月 4 日卫生局对我院依法执业活动检查指出的问题， 医院 领导高级重视，召开专题会议，积极制定整改措施，现将整改情况汇报如下：

一、查找问题，积极整改 我院领导高度重视，召开会议，针对检查中存在的问题进行认真梳理和分 析，逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，由责任部门提出整改计划、措 施及时限并实施， 确保整改实效。督促问题存在较为严重的科室召开科室会议， 进行自查。再次规范医疗废物处理流程并进行培训，组织学习相关法律法规知 识，规范就诊流程。

二、规范医疗废物流程，加强监管 按照《医疗废物处理条例》 、医疗废物处理规定及流程，加强对医疗废物 处理的监管，对检查中出现的问题立即进行整改。重新对医疗废物管理工作进 行了部署，做到分工负责，责任到人。加强监管力度，做到医院监管与科室自 控相结合，严格执行医疗废物管理规范，做到分类清楚、登记齐全。组织传染 病防治法律知识、传染病防治知识技能、医院感染、消毒隔离等相关知识及医 疗废物管理法律法规知识的学习培训， 提高医务人员医疗废物按规范处理的意 识。督促检验科立即在生化室安装紫外线灯， 做到每周酒精擦拭至少一次并进 行规范记录。后勤部门立即为医疗废物回收人员配备称重计量器，对全院医疗 废物称重后规范回收。另，根据 年 7 月 28 日，省卫生厅医疗废物专项管理会议要求，医疗 废物集中处置单位，对一次性医疗废物不需要做毁形处理。

三、加强医疗文件规范书写培训 严格医疗文件书写规范， 安排业务骨干对各级医务人员的处方和病历书写1

进行再次培训，规范处方和病历书写，并开展医疗质量检查，定于 11 月份组 织开展病历质量展评活动，促进医务人员书写病历规范化和科学化，提高病历 质量。完善病历质控体系，进行病历质量监控。对出现的问题的处方和病历进审 查确认，并落实到绩效考核；定时抽查在院或已归档的病案，发现问题后督促 改进，对较严重问题予以一定的处罚。

四、督促放射科整改 对放射科存在无证执业的现象，进行核实，并加强管理，医护人员持证上 岗，定期开展医疗质量检查，组织取缔非法行医等专业知识培训工作。提高执 业能力和职业道德水准，排除执业中存在的隐患，规范放射科工作流程，要求 放射科医务人员在摄片时穿戴个人防护用品，并给患者提供个人防护用品，做 好个人及患者的安全防护，提高服务质量，规范依法执业。2