文件材料编制与归档范本
（2019年修订版）
第二卷 规范化表格（上册）
湖南省高速公路管理局 长沙金翔公路工程技术咨询有限公司
二○○八年十二月 第一章 施工监理用表
表1 施工监理用表一览表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 代号 SJ01 SJ02 SJ03 SJ04 SJ05 SJ06 SJ07 SJ08 SJ09 SJ10 SJ11 SJ12 SJ13 SJ14 施工放样报验单 工程分项开工申请批复单 承包人每周工作计划 监理日报 检验申请批复单 监理工作指令 计日工通知单 工程变更方案申请表 工程变更令 工程量清单修改认证表 索赔申请单 索赔时间/金额审批表 工地会议纪要 中间交工证书 表 格 名 称 第 - 1 - 页
序号 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 代号 SJ15 SJ16 SJ17 SJ18 SJ19 SJ20 SJ21 SJ22 SJ23 SJ24 SJ25 分包申请批复单 表 格 名 称 工程暂时停工指令 复工申请单 复工指令 工程质量事故处理报告单 工程交工申请单 工程交工证书 工程缺陷责任期终止证书 施工技术方案申报批复单 承包单位申报表(通用) 监理通用函 炎陵至汝城 高速公路 SJ01 施 工 放 样 报 验 单
承包单位：四川川交路桥有限责任公司 合同号：TJ02 监理单位：广西桂通公路工程监理咨询有限责任公司 编 号： 致（监理工程师）： 根据合同要求，现已完成 施工放样工作， 清单如下，请予查验。 放样人员 桩号或位置 承包单位技术负责人： 年 月 日 自检人员 工程或部位名称 放 样 内 容 平面位置及高程 备 注 第 - 2 - 页
放样说明及附件： 测量监理员意见： 监理工程师结论： 测量专业监理工程师： 年 月 日 高速公路 SJ02 工程分项开工申请批复单
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号：
致(监理工程师)： [ ] 下列工程项目的准备工作已经完成，现申请开工，请批准。 [ ] 上一步 工程经检验合格(见附件)，现申请下列后继工程项目开工，请批准。 工程项目： 桩号： 计划开工日期： 计划完工日期： 工期： 天 此项工程负责人姓名： 附件： 承包人(或承包人代表)签名: 年 月 日 监理员意见： 签名： 年 月 日 试验专监意见： 签名： 年 月 日 第 - 3 - 页 安全专监意见： 环保专监意见： 签名： 年 月 日 [ ]审定 [ ]转报 签名： 年 月 日 [ ]具备开工条件，以驻地监理工程师的批复为准。 [ ]具备开工条件，最终批准该项工程于 年 月 日开工。 [ ]不具备开工条件，暂时不能开工，意见如下： 专业监理工程师： 年 月 日 [ ]批准该项工程于 年 月 日开工。 [ ]不具备开工条件，意见如下： 驻地监理工程师： 年 月 日 高速公路 SJ03 承包人每周工作计划
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 工作计划日期: 承包人递交日期: 签字: 监理收到日期: 签字: 第 - 4 - 页
注：填报计划施工项目的桩号、部位、日期，填报申请监理安排的检查、测试项目及日期； 工作计划应包括环保措施方面的内容。
②①第 - 5 - 页
高速公路
SJ04 监 理 日 报
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 监理区段： 气温：最高 最低 桩号 完成 工程 数量 工程环保执行情况 设备名称 设备使用情况 型号 工程名称 气象： 降雨量： 完成数量 工作数量 停置 数量 停置原因 投入民工数量 合计完成 设备排放 达标情况 检查和试验情况： 材料进场和储存情况： 监理评述（填表人）： 签 名： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 第 - 6 - 页
炎陵至汝城高速公路
SJ05 检 验 申 请 批 复 单
承包单位：四川川交路桥有限责任公司 合同号：TJ02 监理单位：广西桂通公路工程监理咨询有限责任公司 编 号： 工 程 项 目 工程地点及桩号 具 体 部 位 检 验 内 容 桥梁工程 K15+923 曾家大桥 左幅13#墩109#桩基 标高、孔径、桩长、倾斜度、沉淀层厚度等 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理员评论和签字（包括工程执行情况和环保执行情况）： 质量证明文件的代码： [ ]本项目（或工序）、环保措施合乎要求,可以继续进行下一步工作。 [ ]本项目（或工序）、环保措施不合乎要求,对此另下指令。 其他： 专业监理工程师 ： 年 月 日 第 - 7 - 页
承包人（签收）： 年 月 日 第 - 8 - 页
高速公路
SJ06 监 理 工 作 指 令
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 致 ： 请于 年 月 日前回复 抄报（送）： 监理工程师（签名）： 年 月 日 时签发 承 包 人（签名）： 年 月 日 时签发 注：此表可由专业监理工程师及其以上人员签发，用于除暂停工令以外的指令，承
包人必须用SJ24表书面回复。
第 - 9 - 页
高速公路
SJ07 计 日 工 通 知 单
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 致(承包人): 现要求你完成下列工程。为完成这些工程所进行的各种工作以计日工方式进行计量。请据此执行，特此通知。 计日工工程内容及要求： 计日工环保内容及要求（按子工程不同时段的主要要求写）： 计价及付款方式： 专业监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 年 月 日 工作站意见： 年 月 日 承包人（签收）： 年 月 日 高速公路 第 - 10 - 页
SJ08 工程变更方案申请表
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号：
致（监理工程师）： 因下述理由，特申请变更，请求复批。变更理由、变更内容及变更后环保方案简述： 附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等) 承包人（或承包人代表）： 年 月 日 原图名 变更名 变更类型 原图号 变更图号 变更等级 估计变更增减金额及数量： 专业监理工程师意见（对工程和环保方案意见）： [ ]审定 [ ]转报 签名： 年 月 日 驻地监理工程师意见： [ ]审定 [ ]转报 签名： 年 月 日 总监办意见： 设计代表意见： [ ]审定 [ ]转报 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 业主（或其代表）意见： 签名： 年 月 日 注：①图名中应有桩号； ②根据监理实施办法中规定的等级及权限来审定； 高速公路
第 - 11 - 页
SJ09 工 程 变 更 令
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 原图名 变更图名 变更类型 工程变更申请表代码： 变更理由及说明： 环保要求： 附件： 支付编号 支付项目 单位 单价 变更数量增减 变更金额增减 原图号 变更图号 变更等级 合 计 专业监理工程师意见： 驻地监理组组长意见： 驻地监理工程师意见： 注：无工程变更申请表的，请填“无”；新增工程时，原图名、图号填“无”。变更类别：[]第 - 12 - 页
高速公路
SJ10 工程量清单修改认证表
第 页 共 页
施工单位： 监理单位： 土建合同号：TJ02 编号： 工程变更令代码 工程名称及桩号 非工程变更令而修改的原因： 支付编号 支付项目 单位 原单价 原数量 原金额 现单价 变更后数量 变更后金额 数量增减 金额增减 本 页 小 计 合 计 对该工程环保审验结论 填表： 专业监理工程师： 驻地监理工程师： 年 月 日 注：（1）变更令中的数量是估计数，本表据实际施工数量来确认；非工程变更令原因的数量变化也用此表确认； （2）本表为便于计算机管理而设置。
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高速公路
SJ11 索 赔 申 请 单
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 索赔项目： 申请依据： 证明文件： 索赔金额和工期： 承包人递交日期： 承包人（签名）： 监理收件日期： 收件人（签名）： 驻地监理工程师意见（关于工程和环保）： 签名： 年 月 日 工作站意见（关于工程和环保）： 签名： 年 月 日 总监办意见： 签名： 年 月 日 业主代表意见： 签名： 年 月 日 注：“证明文件”栏中填写所附证明文件的名称。
第 14 页
高速公路
SJ12 索赔时间/金额审批表
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 索赔项目: 上报日期: 申报延期天数: 批准延期天数: 索赔金额和延期累计: 截止目前索赔累计: 此项索赔 所有索赔累计 金 额 天 数 金 额 天 数 金 额 天 数 合同管理专业监理工程师： 年 月 日 索赔申请单代码： 收受日期： 申请索赔金额： 批准索赔金额： + = 驻地监理工程师: 签名： 年 月 日 总监办合同工程师： 签名： 年 月 日 总监(或其代表)： 签名： 年 月 日 业主代表： 签名： 年 月 日 附 件： 第 15 页
炎汝高速公路
SJ13 工 地 会 议 纪 要
承包单位： 四川川交路桥有限责任公司 合同号：TJ02 监理单位：广西桂通公路工程监理咨询有限责任公司 编 号： 时 间： 地 点： 主 题： 主 持 人： 参 加 者 姓名 单位或部门 姓名 单位或部门 记录整理人: 本次会议纪要共 页（附后） 驻地监理工程师（签名）： 承包人（或其授权代表）： 年 月 日 年 月 日 注：工地会议应注意环保问题，会议纪要内容应包含环保内容。
第 16 页
高速公路
SJ14 中 间 交 工 证 书
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号：
下列工程已完,申请交验,以便进行下一步 作业。 工程内容： 承包人（签名）： 年 月 日 监理收件日期: 签名： 结 论： 专业监理工程师或监理组长（签名）： 年 月 日 承包人收件日期: 签名: 注：工程内容应包括环保执行情况；
专业监理工程师结论中应将环保作为评论条件之一。
②①第 17 页
高速公路
SJ15 分 包 申 请 批 复 单
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 分包理由： 附件: 分包人资质、经验、能力、质量、信誉、环保经历、财务、设备、主要人员经历等资料 承包人： 年 月 日 分包单位名称： 分包单位负责人： 项目号 分包工程名称 单 位 数 量 单 价 分包金额 占合同总金额的比例(%) 合计: 分包工程开工日期: 分包工程竣工日期: [ ]建议分包 [ ]不同意分包 驻地监理工程师： 年 月 日 [ ]批准分包 [ ]不准分包 总监代表： 年 月 日 业主审批意见： 业主代表： 年 月 日 第 18 页
高速公路
SJ16 工 程 暂 时 停 工 指 令
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 致（承包人） ： 由于 的原因，现通知你于 年 月 日 时开始对 （工程项目名称）工程暂停施工。 停工后应作如下处理: 请于 年 月 日前回复 抄报（送）： [ ] 专业工程师: 签发 [ ]驻地监理工程师: 签发 [ ]总 监 办： 签发 年 月 日 时 承包人（签名）： 年 月 日 时收到 注:承包人收到此令后,必须用SJ17表书面回复,收到SJ18表后方可复工；
如环保不达标，亦可发此暂时停工令。②①第 19 页
高速公路
SJ17 复 工 申 请 单
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号：
致(监理工程师) : 鉴于 (工程名称) 工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。 附件：具备复工条件的说明情况。 承包人： 年 月 日 监理工程师的意见： [ ] 具备复工条件，另发复工指令。 [ ] 不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。 其 他： 监理工程师： 年 月 日 注：申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停 工令的人。
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高速公路
SJ18 复 工 指 令
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 致（承包人） ： 今已收到第 合同段第 号复工申请单，鉴于第 号工程暂时停工指令所述的工程暂停的因素已经消除，请你于 年 月 日 时 （工程项目名称）工程恢复施工。 根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任： [ ] 于此日起，开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。 [ ] 合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。 备注: [ ]专 业 工 程 师： 签发 [ ]驻地监理工程师： 签发 [ ]工 作 站： 签发 [ ]总 监： 签发 年 月 日 时 承包人（签名）： 年 月 日 时收到 注：复工指令与SJ16表（停工令）对应，由签发停工令者签发复工令
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高速公路
SJ19 工程质量事故处理报告单
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 工程名称： 时 间： 桩 号： 原 因: 性质或等级: 造成损失: 应急措施: 处理意见: 承包人（签名）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 签名： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 签名： 年 月 日 注：事故等级划分及报告制度详见“交公路发[2019]90号”文件；
若工程质量事故涉及环境问题，“应急措施”和处理意见中应该予以考虑。
②①第 22 页
炎陵至汝城 高速公路
SJ20 工 程 交 工 申 请 单
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号：
致监理工程师 ： 现____________________________________________________ ________________________(工程项目名称)已按合同要求基本完成/完成，(下述未完工程及缺陷修补除外)，并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。 初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补，完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。 上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称 责任内容 完成时间 备 注 附件：竣工报告、竣工图、自检资料。 承包人： 年 月 日 交工申请单审查意见： [ ] 交工申请材料符合要求，同意进行验收检查。 [ ] 交工申请材料基本上符合要求，同意进行验收检查。但需进行如下修改： [ ] 不符合要求，改正后再报。改正意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 ②①注：工程自检应包括环保执行情况；
审查意见包括对该工程执行情况意见。
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高速公路
SJ21 工 程 交 工 证 书
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 本证书包括的工程: 本证书未包括的工程（遗留问题）： 检查人(单位): 附件：交工检查报告 合同收工日期： 年 月 日 实际交接日期： 年 月 日 我们保证在缺陷责任期内按批准的计划,完成本证书附件所列全部工作。 承 包 人： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日 总监代表（或其代表）： 年 月 日 设计单位代表： 年 月 日 业 主 代 表： 年 月 日 注：工程交工证书包括的内容应包括环保内容。
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高速公路
SJ22 工程缺陷责任期终止证书
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号： 本证书包括的工程: 检查人(单位): 合同缺陷责任 证书签发日期 年 月 日 实际缺陷责任 证书签发日期 年 月 日 驻地监理工程师: 年 月 日 总 监: 年 月 日 业主代表: 年 月 日 承包人（签收）: 年 月 日 注：工程中应包括相应的环保项目。
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湖南省炎陵至汝城高速公路
SJ23 施工技术方案申报批复单
承包单位：四川川交路桥有限责任公司 合同号：TJ0202 监理单位：广西桂通公路工程监理咨询有限责任公司 编 号：YR02FA0512019 致(监理工程师)： 现报上K15+623曾家大桥总体单位工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。 附件：施工技术、工艺方案说明及图表。 承包单位技术负责人： 年 月 日 [ ] 同意 附言： [ ]审定 [ ] 修改后再报 [ ]转报 [ ] 不同意 专业监理工程师： 年 月 日 [ ] 同意 附言： [ ]审定 [ ] 修改后再报 [ ]转报 [ ] 不同意 驻地监理工程师： 年 月 日 总监办意见： 签 名： 年 月 日 ②①注：施工技术方案中应包括环保方案；
专业监理工程师的审定意见应包括环保方案审定。
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高速公路
SJ24 承包单位申报表(通用)
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号：
致监理工程师_____________________________： 承包人： 年 月 日 附件： 监理收到日期： 签名： 注：本表用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、
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报批、请示和报告等情况。
高速公路
SJ25 监 理 通 用 函
承包单位： 合同号：TJ02 监理单位： 编 号：
致 ： 签发人： 年 月 日 时签发 注：本函适用于没有专用表格，而又必须书面传达至承包人的通知、同意、批准及其他意向的表示，也
用于传达至业主的通知；由专业监理工程师及其以上人员签发（致业主的通知由驻地监理工程师
第 28 页
签发）。
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