血流储备分数指导冠状动脉血运重建研究进展

中华老年心脑血管病杂志２０１　５年５月第１７卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔ　ＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ，Ｍａｙ　２０１　５，Ｖｏｌ１７，Ｎｏ．５　．综述．　血流储备分数指导冠状动脉血运重建研究进展　张蛟，段媛媛，刘惠亮　关键词：冠心病；血流储备分数，心肌；冠状血管造影术；缺血　在冠心病患者中，同时涉及症状和临床结果的最重要因　比的Ｅｓ－４］。第六，ＦＦＲ可将缺血病变和非缺血病变明显鉴别　素是存在诱导性缺血与否及病变范围。将那些会引起缺血　开来。ＦＦＲ≥０．８０能以９５　的准确度排除某个狭窄病变的　并能受益于支架置入或冠状动脉旁路移植术的病变鉴别出　缺血诱导性；ＦＦＲ￣０．７５的几乎所有病变均会引起缺血，从　来是比较困难的。冠状动脉造影术在鉴别这类病变方面存　而在技术上可行时则有必要行ＰＣＩ。ＦＦＲ已通过在前瞻性　在缺陷［１］。研究表明，基于充血状态下冠状动脉压力测定值　贝斯多重检验中与一种真正的金标准方法进行比较而得以　的血流储备分数（ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ　ｆｌｏｗ　ｒｅｓｅｒｖｅ，ＦＦＲ）是鉴别缺血　验证，并且它是惟一以这种可靠方式经过证实的生理学指　相关或缺血无关病变的最准确方法。ＦＦＲ最初用来评估中　数＿３］。第七，ＦＦＲ测定容易进行并且不会过多地增加检查　度病变，但目前它已被证实可在除ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴ—　时间、造影剂用量或术中辐射量。最后，研究表明，ＦＦＲ可　ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＳＴＥＭＩ）之外的几乎所有临　改善临床结果，降低死亡和心肌梗死发生率，并且具有成本　床和血管造影状况中起到作用。ＦＦＲ可在冠状动脉造影期　效益　。　间轻松测得，并且如果需要，可在同一时间段内施行ＰＣＩ手　１．２实用设置和建议　与常规血管造影或ＰＣＩ比较，测定　术。这是一种使用冠状动脉压力导丝和适当充血扩张剂的　ＦＦＲ只需进行微小改变。通常使用一根６　Ｆ导引导管，这是　简单方法，所需时间极短［２］。我们着重介绍了ＦＦＲ基础与　因为这类导管的管腔宽大而光滑，并且容易适应压力导丝的　技巧、临床应用及其对患者临床结果的影响以及ＦＦＲ未来　推进。压力导丝作为一根正常导丝向前推进并在导引导管　的应用前景。　头端处进行平衡以确保在该点所记录的压力值相等。接着，　１　ＦＦＲ基础与技巧　继续向前推进该压力导丝以使其穿过狭窄病变并置于冠状　１．１　ＦＦＲ的概念和特征　虽然在静息状态下根据冠状动脉　动脉远端部分。此后，用一种适当的充血扩张剂，并进行　循环内的血压自动调节而评估冠状动脉血流量是非常困难　ＦＦＲ测定。如需分析该冠状动脉的完整行程，可采集一份　的，但最大充血状态下的灌注压力与血流量线性相关。由于　压力回撤记录。　充血状态下的血流阻力最小并能保持恒定，因此某个心肌区　对于根据ＦＦＲ＜０．８Ｏ而需要进行ＰＣＩ的病例，可将压　域的灌注量与灌注压力呈正比。ＦＦＲ被定义为某个狭窄区　力导丝用作常规导丝正常施行该手术。楔形冠状动脉压力　域内的最大心肌血流量与假设该供血冠状动脉区域完全正　能在球囊充气期间进行测定，从而可提供关于侧支血流量的　常时的最大血流量之比。由于充血状态下的压力与血流量　信息。必要时，该压力导丝可像一根光学相干成像或血管内　线性相关，因此最大血流量之比也能代表灌注压力之比，即：　超声导管那样按正常方式用于其他检查技术。ＦＦＲ可在手　使用充血状态下的远端冠状动脉压力除以假定静脉压接近　术结束时再次测定，以观察支架置人后的病症改善率。由于　零时的主动脉压。在这种方法中，主动脉压通过导引导管测　ＦＦＲ与最大血流量线性相关，因此比方说，ＦＦＲ从ＰＣＩ术前　得，远端冠状动脉压力通过一根压力监测导丝测得。　的０．６增至支架置入后的０．９，就表明心肌血流量增加了　ＦＦＲ拥有众多使其非常简单易用并有助于在临床实践　１５０　，这反映出患者的功能性容量得到改善。压力导丝在　中做出决策的独特功能Ｌ３　］。首先，与许多其他指数不同，每　手术结束时被回撤至传感器接近导引导管头端处，并确认它　例患者和每条冠状动脉的正常ＦＦＲ值都肯定为１．Ｏ［２］。第　未出现移位。　二，研究表明，ＦＦＲ不受血压、心率和收缩力改变的影响　］。　１．３最大充血水平　达到最大充血水平对进行适当ＦＦＲ　第三，ＦＦＲ测定的重复性超高，心脏病学领域的任何其他方　测定而言是必不可少的＿２　］。如果未处在最大充血状态，那　法均无法与之相媲美＿２］。第四，ＦＦＲ的概念可拓展至单独　么远端冠状动脉压力将达不到最大降幅，这时测得的ＦＦＲ　计算心肌、冠状动脉和侧支的灌注量。第五，通过采集一种　偏高，从而会低估狭窄严重程度。　所谓的充血性压力回撤记录，可获得关于冠状动脉树沿线各　应该强调指出的是心外膜冠状动脉与小动脉和微循环　种异常分布情况的详细空间信息。ＦＦＲ在这方面是无与伦　系统均应得到完全扩张。对于每次成功插管，应每３０　ｍｉｎ　ＤＯＩ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—０１２６．２０１５．０５．０３０　注射２００～３００／ｔｇ硝酸甘油，以避免冠状动脉血管收缩，并　作者单位：１００８５３北京，解放军总医院（张蛟现在武警总医院工作）　确保心外膜血管保持舒张状态。其次，用来诱导小动脉和微　武警总医院南一科（段媛嫒），心内科（刘惠亮）　血管充血的可行方法很多，这可通过几种途径给予多种药物　通信作者：刘惠亮，Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｕｈｕｉｌｉａｎｇ１９６１＠１６３．ｃｏｒｎ　而实现。冠状动脉内给予罂粟碱的成本较低，并能在３Ｏ～　中华老年心脑血管病杂志２０１　５年５月第１７卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ，Ｍａｙ　２Ｏ１　５，Ｖｏｌ１７，Ｎｏ．５　６Ｏ　Ｓ形成最大充血状态，但不足之处是有些患者会由此而出　现心律失常。冠状动脉内给予腺苷或ＡＴＰ仅能在几秒钟内　形成充血，这种方法可用于存在单支血管病变，并且没有其　他异常的患者。此法不允许采集压力回撤记录。静脉注射　腺苷（特别是经由中心静脉途径）是诱导充血的金标准方法，　杂，但仍足以用来做出决策。　２．２　ＦＦＲ和临床结果　在冠状动脉疾病中，关于改善症状　和获得更好临床结果（延长寿命或避免心肌梗死）的最重要　因素是诱导性缺血存在与否及病变范围。人们现已明确认　识到过去对非缺血病变进行支架置入是不明智的。从定义　可在１　ｍｉｎ内起效，能形成平稳的最大充血状态，并且比较　安全。该方法的不足之处是患者会感到胸部或咽喉不适（应　该强调指出的是这一症状是无害的）。重度哮喘患者不得接　受腺苷静脉注射。ＡＴＰ可用作腺苷的一种等效物（剂量相　上看，这类非缺血性狭窄不会引起心绞痛，并且通过药物治　疗可获得极佳的临床结果：每年死亡率和心肌梗死率均低于　１　，该比率不会因置入支架而降低。另一方面，如果某个狭　窄与诱导性缺血有关，那么它通常会引起心绞痛并可能会提　近）。在Ｃａｔｈａｒｉｎａ医院对超过１．１万例接受ＦＦＲ测定的患　者进行的试验中，腺苷静脉注射用于９８　的患者，而只观察　到２例严重不良事件（即严重不良事件率为０．０２　）。　目前，已面世的一种新药是Ｒｅｇａｄｅｎｏｓｏｎ，不论患者体　质量如何，均通过中心静脉或外周静脉单次推注４００／ｌｇ＿６］。　涉及这种新药的多项研究正在进行中，首批结果即将面　世　。　１．４深度解析ＦＦＲ迄今为止，仅对所谓的心肌ＦＦＲ（有些　文献将其简称为ＦＦＲｍｙｏ）进行过讨论。从临床角度来看，　心肌ＦＦＲ是最重要的参数，这是因为它能表示存在心外膜　狭窄时的最大心肌血流量占正常状态下最大心肌血流量的　比值。然而，使用冠状动脉压力测定值也有可能单独区分出　冠状动脉血流和侧支血流对心肌血流的贡献率，这２个参数　分别叫做ＦＦＲｃｏｒ和ＦＦＲｃｏｌｌ。事实上，心肌ＦＦＲ＝ＦＦＲｃｏｒ＋　ＦＦＲｃｏｌｌ。最后一个参数ＦＦＲｃｏｕ在文献中也叫做基于压力　的侧支血流指数。事实上，通过测定ＰＣＩ期间的冠状动脉压　力（也通过记录楔形冠状动脉压力），所有这些不同血流量均　能在一次冠状动脉ＰＣＩ术期间进行计算＿８］。　２　ＦＦＲ的临床应用　２．１　ＦＦＲ指导ＰＣＩ　ＦＦＲ最初用来研究中度病变是否会引　起功能性缺血，随着时间的推移，它被证实可对导管室遇到　的大多数临床和血管造影状况起到作用。ＦＦＲ现已在多支　血管病变、左主干病变、开口病变、串联病变、弥漫性病变、不　稳定性心绞痛和非ＳＴＥＭＩ中得到充分验证。在上述所有　疾病中（特别是那些存在最复杂血管造影结果的病例），压力　回撤记录的重要性也许不会被高估＿３　］。为了采集这种回撤　记录，需将压力导丝放进冠状动脉远端部分，并诱导形成平　稳的充血状态（在大多数情况下通过静脉注射腺苷进行诱　导，但推注Ｒｅｇａｄｅｎｏｓｏｎ在将来可能会成为一种替代方法），　然后在Ｘ线透视的引导下将压力导丝缓慢回撤，从而记录　压力沿着整条动脉的下降情况。这种方法可将局灶性狭窄　（压力突然下降）和弥漫性病变（压力逐步下降）区别开来。　根据这类压力回撤记录，可以比较容易地确定是否需要对该　病变置入支架，支架置入在技术上是否可行以及是否对患者　有益。根据经验，如果整条动脉的ＦＦＲ＜０．８Ｏ（缺血界值），　那么可以根据压力回撤记录推断认为应对其置入支架。　此外，压力测定对接受冠状动脉旁路移植术的病例而言　也是有用的。如果某条天然动脉存在闭塞，那么ＦＦＲ通过　旁路移植术进行测定，并按照常规方式进行结果判读。如果　某条天然动脉同时存在开放式分流点，那么结果判读略微复　高将来患者死亡和发生心肌梗死的概率＿８］。对比ＦＦＲ与血　管造影在多支血管病变评价中的作用研究已经清晰表明，使　用ＦＦＲ指导的ＰＣＩ与使用标准血管造影指导的ＰＣＩ相比，　可使多支血管冠心病患者获得更好的临床结果Ｌ８　］。在　ＦＡＭＥ研究中，系统性应用ＦＦＲ测定并将其用作决定是否　置人支架以及在何处置入支架的依据，可在１年后使死亡　率、心肌梗死率和反复血运重建率均下降３Ｏ　～３５　；第２　年，ＦＦＲ指导组在避免死亡和心肌梗死方面的优势甚至更　为明显，然而也观察到反复接受ＰＣＩ的患者人数小幅度有增　加　］。除此之外，根据ＦＦＲ决定是否对多支血管病变施行　ＰＣＩ手术，可缩短住院时间，并减少造影剂用量和辐射量，同　时也会降低绝对费用［５］。手术用时并未因以一种系统性方　式进行ＦＦＲ测定而出现明显延长。最后，接受ＦＦＲ指导的　ＰＣＩ后所获得的功能改善至少与接受血管造影指导的ＰＣＩ　后一样好，并且全部患者中有８Ｏ　在２年后完全未出现心　绞痛疾病，这可强调说明ＰＣＩ对缓解经证实存在缺血患者的　心绞痛病情具有优越性　ｆ９＿。　ＦＡＭＥ　１Ｉ研究的结果已于２０１２年公布，这些结果也表　明，ＦＦＲ指导的ＰＣＩ在缓解心绞痛和改善临床结果方面优　于单用优化药物治疗口　。ＦＡＭＥⅡ研究的终点是死亡、心　肌梗死以及需要紧急ＰＣＩ的急性冠状动脉综合征的总体发　生率。由于单用优化药物治疗组出现主要终点，最后一个组　成要素的概率通常是ＰＣＩ组的８倍之多，因此该研究提前终　止。在这些紧急接受ＰＣＩ的病例中，半数患者的酶检测结果　呈阳性（非ＳＴＥＭＩ）或表现出短暂性ＥＣＧ改变；如果仅对出　现死亡、ＳＴＥＭＩ、非ＳＴＥＭＩ或经ＥＣＧ证实的不稳定性心绞　痛患者进行分析的话，ＦＦＲ指导的ＰＣＩ与单用优化药物治　疗相比具有非常明显的优势。　最后，在ＳＹＮＴＡＸ试验中，对多支血管病变进行ＦＦＲ　指导的ＰＣＩ后所引起的心脏主要不良事件率与冠状动脉旁　路移植术组相当。因此，预计将开展ＦＡＭＥ　１１Ｉ试验，以比较　ＦＦＲ指导的ＰＣＩ和冠状动脉旁路移植术对３支血管病变的　效果。ＤＥＦＥＲ和ＦＡＭＥ研究的共同结论是根据ＦＦＲ选择　需要接受ＰＣＩ的动脉和病变可获得比血管造影指导的ＰＣＩ　更好的临床结果，ＦＦＲ指导法优于单用优化药物治疗，并有　可能对３支血管病变获得与冠状动脉旁路移植术一样的疗　效。ＦＦＲ支持功能性完全血运重建（即对缺血病变置入支　架和对非缺血病变进行药物治疗）Ｅ８－９３。　３无创解剖与功能成像的未来发展方向　ＣＴ冠状动脉造影与病变的血流动力学显著性之间的相　中华老年心脑血管病杂志２０１　５年５月第１７卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｇｅｒｉａｔｒ　Ｈｅａｒｔ　Ｂｒａｉｎ　Ｖｅｓｓｅｌ　Ｄｉｓ，Ｍａｙ　２０１　５，Ｖｏｌ　１７，Ｎｏ．５　关度较差，常规进行的采集和图像判读不能捕捉到与跨病变　能量／压力损失相关的信息。尽管最近取得了多项技术进　展，其中包括更快速的大面积检测系统以及具有较高时间分　辨率的高螺距“双光源”螺旋ＣＴ系统，但为了给ＣＴ增加功　能性信息而进行的早期尝试采用诸如单光子发射计算机断　层显像（ＳＰＥＣＴ）或正电子发射计算机断层扫描等多种方法　进行混合成像。虽然磁共振在鉴别ＦＦＲ＜０．７５的病变方面　具有相对较高的敏感性和特异性，但该技术的实用性和普及　性较差，并且各种磁共振方法在冠状动脉形态显像方面远不　如ＣＴｃ　。　早期的动物和人类多层检测器计算机断层扫描研究鉴　别出以碘化造影材料冲洗延迟为特征的心肌灌注不足。随　后使用腺苷诱导进行的关于ＣＴ心肌灌注（ＣＴＰ）的研究表　明，其在检测血管造影意义上严重狭窄方面具有较高的敏感　性和特异性，并与ＦＦＲ高度相关＿１。　］。与该研究一样，ＣＴＰ　能够在均衡性缺血患者中表现出貌似均匀的“正常”灌注。　然而在理论上讲，同时得出的冠状动脉ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）　结果可最大限度地降低假阴性率。此外，和磁共振引起的钆　增强一样，延迟的ＣＴ图像可显示出瘢痕心肌的碘增强现　象，也就是所谓的“延迟冲洗效应”。ＣＴＰ和延迟成像引起　的患者辐射曝光与ＳＰＥＣＴ类似。一项叫做ＣＯＲＥ一３２０（使　用３２０层检测器计算机断层成像血管造影术和心肌灌注进　行冠状动脉评价）的大型多中心研究目前正在进行，以测试　联合使用ＣＴＡ和ＣＴＰ的价值。在对ＣＴＡ采集方案不进行　改变或极少改变的情况下，人们也付出越来越大的努力以从　ＣＴＡ中直接提取出血流动力学信息。这些努力通常可分为　以下两类。第一类努力利用流经动脉树的不同造影剂转移　时间，这与血流阻力内在相关。冠状动脉全长范围内的造影　剂密度差异在初次心搏ＣＴＡ研究中首先进行了详述，其中　心脏总体积根据时间均匀性特点得出。如果造影剂立即就　能穿过整条动脉并假定成像系统性能完美，那么这类差异就　不应存在。当某条冠状动脉两点间的造影剂增强差异在时　间不均一性方面进行过校正时（如同使用６４层检测器系统　的情况），该差异与ＴＩＭＩ血流评分相关。即使在不考虑时　间非均一性的情况下，冠状动脉造影剂增强和冠状动脉血流　之间的相关性似乎也保持所谓的“造影剂梯度，Ｃ１５］。冠状动　脉造影剂梯度代表沿着血管全长对造影剂密度变化所进行　的一项连续分析，理论上讲，这比计算２个选定位置之间的　差值更准确。不过，其附加临床价值仍需要证实＿１　。　使用第二种方法，通过体积测定得出的三维血管腔解剖　结构，对冠状动脉血流动力学特征进行评估。考虑到三维血　管腔解剖结构和一组可能处在边界状态的条件，计算机流体　动力学模拟可在整个血管腔空间内确定一种流量／压力解决　方案。所需的边界条件包括流入速率数据、出口压力、生理　学参数（如：用于判断血液黏度的血细胞比容）以及流控属性　（如：假定流体不易压缩）。计算机流体动力学的典型用途是　确定流动中的血液相对于内皮的摩擦力，也就是在血管腔／　内皮分界处的溶解血液流速梯度（即所谓的“血管壁剪应　力”）。测定血管壁剪应力可预测动脉粥样硬化的形成和恶　化情况。对于冠状动脉而言，这可使用ＣＴＡ、ＣＴＡ＋血管内　超声和血管内超声＋双平面血管造影数据而获得　。计算　机流体动力学方法目前最适合于血管内超声数据，这是因为　高空间分辨率有助于可靠地形成一个可用来进行模拟的更　为光滑的腔内表面；计算机解题程序需要一个光滑的血管腔　边界以将多种关于血液流动的等式汇集成一种解决方案。　根据解剖数据得出准确计算机流体动力学的主要决定因素　仍是边界条件的选择。在大多数情况下，它们或被假定为采　用合适的数值，或通过探索式或半探索式模型进行确定。　不过，导致跨病变能量／压力损失的许多特征在本质上　属于解剖特征，例如，病变不规则以及边缘可导致涡流和分　离损失。于是，由于计算机流体动力学用来得出压力值，因　此如果其余的计算机流体动力学边界条件也能准确选定的　话，那么使用（模拟）ＦＦＲ测定对某个病变所产生的功能影　响可通过成像获得的解剖信息得以准确评估＿１　。一种通过　单用无创ＣＴＡ而选定那些参数的技术ＦＦＲ—ＣＴ最近在　ＤＩＳＣＯＶＥＲ—ＦＬ０ｗ（通过无创血流储备分数对所获得的缺　血诱导性狭窄进行诊断）临床试验中进行了评价［１　２０＿。例　如，ＦＦＲ—ＣＴ模型所做的假设包括使用ＣＴＡ图像中的心肌　区域与供血冠状动脉的标准分配情况确定流入每个主要冠　状动脉分支的血流比例，同时假设微血管功能或心肌完整性　未受损。ＤＩＳＣＯＶＥＲ－ＦＬＯＷ使用该模型对１０３例随后接受　有创ＦＦＲ评估的患者的１５９个狭窄率至少达到５Ｏ　的病变　进行了分析。尽管这些模型假设本身会引起不准确性，但　ＦＦＲ—ＣＴ在检测ＦＦＲ￣０．８的病变方面与单用ＣＴＡ确定的　狭窄率相比，可使诊断准确性提高２５　，从而使假阳性结果　减少７Ｏ　，并使真阴性结果增加两倍。ＦＦＲ—ＣＴ也与有创　ＦＦＲ测定高度相关。　ＤｅＦＡｃＴ０（使用解剖计算机体断层成像血管造影术测　定ＦＦＲ）大规模多中心研究的结果于最近公布¨２　２　３ｌ。该研　究比较了ＣＴ和ＦＦＲ—ＣＴ（以ＦＦＲ值≤０．８０的ＦＦＲ有创测　定参考标准来定义缺血）对每例患者的诊断表现。该研究入　选了２８５例在临床治疗中接受了ＣＴ和有创心脏导管术并　根据临床需要进行ＦＦＲ测定的患者。特别是除了之前因体　质量指数偏高、心律失常、支架以及其他可能影响ＣＴ质量　的置人物而被排除的患者之外，另有１１　的患者因其ＣＴ图　像无法评价而被排除。以ＦＦＲ为依据而进行缺血检测的敏　感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是９Ｏ　、５４　、　６７　和８４　。与单用ＣＴ比较，ＦＦＲ－ＣＴ在检测中度狭窄的　特异性方面没有改善，但该技术的确提高了敏感性。每例患　者的总体诊断准确率是７３　（９５　ＣＩ：０．６７～０．７８）；就其本　身而论，该研究未达到“证实ＦＦＲ—ＣＴ对每例患者的诊断准　确度显著高于７Ｏ　”这一主要转归目标。ＦＦＲ—ＣＴ与ＦＦＲ　之间的相关度是０．６３（９５　ＣＩ：０．５６ｎ０．６８）。不过　该研究　可被视为“此方法具有潜在可行性”这一观点的证据。　４结论　在当今的医疗实践中，很多患者冠状动脉都存在多处狭　窄，并通常患有复杂的冠状动脉疾病，因此冠状动脉压力测　定和ＦＦＲ都是在导管室做出的治疗最好决定，并指导冠状　中华老年心脑血管病杂志２０ｌ　５年５月第１７卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔ　ＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ，Ｍａｙ　２０１　５，ｖ０ｌ１７，Ｎｏ．５　・５４５・　动脉血运重建的有用方法。ＦＦＲ有助于更为准确地选择病　变以及那些能够受益于血运重建的患者。在合适的情况下，　系统性使用ＦＦＲ可减少症状，并避免诸如死亡、心肌梗死或　急性冠状动脉综合征等不良事件，从而使患者直接受益。令　人值得期盼的未来发展中，包括在导管术前即能确定病变性　质，可完全替代常规ＦＦＲ测定的无创技术的问世。　参考文献　［１］　Ｎａｍ　ＣＷ，Ｍａｎｇｉａｃａｐｒａ　Ｆ，Ｅｎｔｊｅｓ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ＳＹＮＴＡＸ　ｓｃｏｒｅ　ｆｏｒ　ｒｉｓｋ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｉｎ　ｍｕｈｉｖｅｓｓｅｌ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｄｉｓ—　ｅａｓｅ．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌ１　Ｃａｒｄｉｏｌ，２０１１，５８：１２１１－１２１８．　［２］　Ｂｅｒｒｙ　Ｃ，ｖａｎ’ｔ　Ｖｅｅｒ　Ｍ，Ｗｉｔｔ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．ＶＥＲＩＦＹ（ＶＥＲｉｆｉｃａｔｉｏｎ　０ｆ　Ｉｎｓｔａｎｔａｎｅ０ｕｓ　Ｗａｖｅ—Ｆｒｅｅ　Ｒａｔｉｏ　ａｎｄ　Ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ　Ｆｌｏｗ　Ｒｅ—　ｓｅｒｖｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃｏｒｏｎａｒｙ　Ａｒｔｅｒｙ　Ｓｔｅｎｏｓｉｓ　Ｓｅｖｅｒｉ—　ｔｙ　ｉｎ　Ｅｖｅｒｙｄａｙ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ）：ａ　ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ　ｓｔｕｄｙ　ｉｎ　ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２０１３，６ｌ：１４２１—１４２７．　［３］　Ｐｉｊｌｓ　ＮＨ，Ｓｅｌｓ　Ｊｗ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｔｅ—　ｎｏｓｉｓ．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏ１，２０１２，５９：１０４５—１０５７．　［４３　Ｐｉｊｌｓ　ＮＨ，Ｔａｎａｋａ　Ｎ。Ｆｅａｒｏｎ　ＷＦ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａ１　ａｓｓｅｓｓｍｅｒｉｔ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ：ｃａｎ　ｗｅ　１ｉｖｅ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｉｔ？Ｅｕｒ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，２０１３，　３４　１　１３３５—１３４４．　［ｓ３　Ｆｅａｒｏｎ　ＷＦ，Ｂｏｒｎｓｃｈｅｉｎ　Ｂ，Ｔｏｎｉｎｏ　ＰＡ，ｅｔ　ａ１．Ｅｃｏｎｏｍｉｅ　ｅｖａｌｕａ—　ｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ　ｆｌｏｗ　ｒｅｓｅｒｖｅ—ｇｕｉｄｅｄ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｕｈｉｖｅｓｓｅｌ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　２Ｏ１０，１２２：２５４５—２５５Ｏ．　［６］　Ｎａｉｒ　ＰＫ，Ｍａｒｒｏｑｕｉｎ　ＯＣ，Ｍｕｌｕｋｕｔｌａ　ＳＲ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｕｔｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｒｅｇａｄｅｎｏｓｏｎ　ｆｏｒ　ａｓｓｅｓｓｉｎｇ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｆｌｏｗ　ｒｅｓｅｒｖｅ．ＪＡＣＣ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ　Ｉｎｔｅｒｖ，２０１１，４：１０８５一ｌＯ９２．　［７］　Ｐｉｊｌｓ　ＮＨ，Ｔｏｎｉｎｏ　ＰＡ．Ｔｈｅ　ｃｒｕｘ　ｏｆ　ｍａｘｉｍｕｍ　ｈｙｐｅｒｅｍｉａ：Ｔｈｅ　ｌａｓｔ　ｒｅｍａｉｎｉｎｇ　ｂａｒｒｉｅｒ　ｆｏｒ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ　ｆｌｏｗ　ｒｅ—　ｓｅｒｖｅ．ＪＡＣＣ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｎｔｅｒｖ，２Ｏｌｌ，４：１０９３—１０９５．　［８３　Ｐｉｊｌｓ　ＮＨ，Ｆｅａｒｏｎ　ＷＦ，Ｔｏｎｉｎｏ　ＰＡ，ｅｔ　ａ１．Ｆｒａｃｔｉｏｎａ１　ｆｌ０ｗ　ｒｅ—　ｓｅｒｖｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ　ｆｏｒ　ｇｕｉｄｉｎｇ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｕｈｉｖｅｓｓｅｌ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｄｉｓ—　ｅａｓｅ：２－ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＦＡＭＥ（Ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ　Ｆｌｏｗ　Ｒｅｓｅｒｖｅ　Ｖｅｒｓｕｓ　Ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ　ｆｏｒ　Ｍｕｈｉｖｅｓｓｅｌ　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ）ｓｔｕｄｙ．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２０１０，５６：１７７—１８４．　［９３　Ｌｉｍ　ＨＳ，Ｔｏｎｉｎｏ　ＰＡ，Ｄｅ　Ｂｒｕｙｎｅ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ａｇｅ　ｏｎ　ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ　ｆｌｏｗ　ｒｅｓｅｒｖｅ—－ｇｕｉｄｅｄ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒ——　ｖｅｎｔｉｏｎ：Ａ　ＦＡＭＥ（Ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ　Ｆｌｏｗ　Ｒｅｓｅｒｖｅ　ｖｅｒｓｕｓ　Ａｎｇｉｏｇｒａ—　ｐｈｙ　ｆｏｒ　Ｍｕｈｉｖｅｓｓｅｌ　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ）ｔｒｉａｌ　ｓｕｂｓｔｕｄｙ．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，　２０１４，１７７：６６—７０．　口Ｏ］　Ｄｅ　Ｂｒｕｙｎｅ　Ｂ，Ｐｉｊｌｓ　ＮＨ，Ｋａｌｓａｎ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ　ｆｌｏｗ　ｒｅ—　ｓｅｒｖｅ－ｇｕｉｄｅｄ　ＰＣＩ　ｖｅｒｓｕｓ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｓｔａｂｌｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２０１２，３６７：９９１－１００１．　［１１３　Ｌｏｅｋｉｅ　Ｔ，Ｉｓｈｉｄａ　Ｍ，Ｐｅｒｅｒａ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｈｉｇｈ－ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｉｍａｇｉｎｇ　ａｔ　３．０－ｔｅｓｌａ　ｔｏ　ｄｅｔｅｃｔ　ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｔｅｎｏｓｅｓ　ａｓ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ　ｂｙｆｒａｃｔｉｏｎａｌｆｌｏｗ　ｒｅｓｅｒｖｅ．ＪＡｍＣｏｉｌＣａｒｄｉｏｌ，２０１１，５７：７Ｏ一７５．　［１２］　Ｂｌａｎｋｓｔｅｉｎ　Ｒ，Ｓｈｔｕｒｍａｎ　ＬＤ，Ｒｏｇｅｒｓ　ＩＳ，ｅｔ　ａ１．Ａｄｅｎｏｓｉｎｅ—ｉｎ　ｄｕｃｅｄ　ｓｔｒｅｓｓ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｕｓｉｎｇ　ｄｕａｌ—ｓｏｕｒｃｅ　ｃａｒｄｉａｃ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００９，５４：　１Ｏ７２—１０８４．　［１３］　Ｇｅｏｒｇｅ　ＲＴ．Ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｉｍａ—　ｇｉｎｇ：ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ　ｐｏｉｎｔｓ　ｏｆ　ｅｍｐｈａｓｉｓ．Ｅｘｐｅｒｔ　Ｒｅｖ　Ｃａｒｄｉｏ—　ｖａｓｃ　Ｔｈｅｒ，２００９，７：９９—１０１．　［１４］　Ｇｅｏｒｇｅ　ＲＴ，Ａｒｂａｂ—Ｚａｄｅｈ　Ａ，Ｍｉｌｌｅｒ　ＪＭ，ｅｔ　ａ１．Ａｄｅｎｏｓｉｎｅ　ｓｔｒｅｓｓ　６４—　ａｎｄ　２５６—。ｒｏｗ　ｄｅｔｅｃｔｏｒ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ　ａｎｇｉ——　ｏｇｒａｐｈｙ　ａｎｄ　ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｉｍａｇｉｎｇ：ａ　ｐｉｌｏｔ　ｓｔｕｄｙ　ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｔｒａｎｓｍｕｒａｌ　ｅｘｔｅｎｔ　ｏｆ　ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ　ｔｏ　ｐｒｅｄｉｃｔ　ａｔｈｅｒ—　ｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ　ｃａｕｓｉｎｇ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｓｃｈｅｎｆｉａ．Ｃｉｒｅ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｍａ—　ｇｉｎｇ，Ｚ００９，２：１７４—１８２．　［１５］　Ｃｈｏｉ　Ｊ　Ｈ，Ｍｉｎ　ＪＲ，Ｌａｂｏｕｎｔｙ　ＴＭ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｒａｃｏｒｏｎａｒｙ　ｔｒａｎｓｌｕ—　ｍｉｎａｌ　ａｔｔｅｎｕａｔｉｏｎ　ｇｒａｄｉｅｎｔ　ｉｎ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ＣＴ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ　ｆｏｒ　ｄｅ—　ｔｅｒｍｉｎｉｎｇ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ．ｊ　ＡＣＣ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｍａ—　ｇｉｎｇ，２０１１，４：１１４９—１１５７．　［１６］　Ｓｔｅｉｇｎｅｒ　ＭＬ，Ｍｉｔｓｏｕｒａｓ　Ｄ，Ｗｈｉｔｍｏｒｅ　ＡＧ，ｅｔ　ａ１．Ｉｏｄｉｎａｔｅｄ　ｃｏｎｔｒａｓｔ　ｏｐａｃｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｇｒａｄｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｎｏｒｍａｌ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ｉｍａｇｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ＥＣＧ－ｇａｔｅｄ　ｓｉｎｇｌｅ　ｈｅａｒｔ　ｂｅａｔ　３２０一　ｄｅｔｅｃｔｏｒ　ｒｏｗ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ．Ｃｉｒｃ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｍａｇｉｎｇ，　２０１０，３：１７９—１８６．　［１７］　ｖａｎ　ｄｅｒ　Ｇｉｅｓｓｅｎ　ＡＧ，Ｓｃｈａａｐ　Ｍ，Ｇｉｊｓｅｎ　ＦＪ，ｅｔ　ａ１．３Ｄ　ｆｕｓｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ａｎｄ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ　ｆｏｒ　ｉｎ—ｖｉｖｏ　ｗａｌｌ　ｓｈｅａｒ　ｓｔｒｅｓｓ　ａｎａｌｙｓｉｓ：ａ　ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ｓｔｕｄｙ．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｍａｇｉｎｇ，２０１０，２６：７８１－７９６．　［１８３　Ｋｉｍ　ＨＪ，Ｖｉｇｎｏｎ—Ｃｌｅｍｅｎｔｅｌ　ＩＥ，Ｃｏｏｇａｎ　ＪＳ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｔｉｅｎｔ—ｓｐｅ—　ｃｉｆｉｃ　ｍｏｄｅｌｉｎｇ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｆｌｏｗ　ａｎｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｉｎ　ｈｕｍａｎ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｉｅｓ．Ａｎｎ　Ｂｉｏｍｅｄ　Ｅｎｇ，２０１０，３８：３１９５　３２０９．　［１９］　Ｋｏｏ　ＢＫ，Ｅｒｇｌｉｓ　Ａ，Ｄｏｈ　ＪＨ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｉｓｃｈｅｍｉａ—ｃａｕ　ｓｉｎｇ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｔｅｎｏｓｅｓ　ｂｙ　ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ　ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ　ｆｌｏｗ　ｒｅｓｅｒｖｅ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｆｒｏｍ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃ　ａｎｇｉｏｇｒａｍｓ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ　ＤＩＳＣＯＶＥＲ—ＦＩ　ＯＷ　（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　Ｉｓｃｈｅｍｉａ—Ｃａｕｓｉｎｇ　Ｓｔｅｎｏｓｅｓ　Ｏｂｔａｉｎｅｄ　Ｖｉａ　Ｎｏｎ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　Ｆｒａｃｔｉｏｎａ１　Ｆｌｏｗ　Ｒｅｓｅｒｖｅ）ｓｔｕｄｙ．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌ１　Ｃａｒｄｉｏ１，　２０１１，５８：１９８９－１９９７．　［２Ｏ］　Ｍａｒｔｕｓ　Ｐ，Ｓｃｈｕｅｌｅｒ　Ｓ，Ｄｅｗｅｙ　Ｍ．Ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ　ｆｌｏｗ　ｒｅｓｅｒｖｅ　ｅｓｔｉ—　ｍａｔｉｏｎ　ｂｙ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏ１，２Ｏ１２。５９：１４１０—１４１１．　［２１］　Ｍｉｎ　ＪＫ，Ｂｅｒｍａｎ　ＤＳ，Ｂｕｄｏｆｆ　ＭＪ，ｅｔ　ａ１．Ｒａｔｉｏｎａｌｅ　ａｎｄ　ｄｅｓｉｇｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＤｅＦＡＣＴ０（Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｆｒａｃｔｉｏｎａ１　Ｆｌｏｗ　Ｒｅｓｅｒｖｅ　ｂｙ　Ａｎａｔｏｍｉｃ　Ｃｏｍｐｕｔｅｄ　Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃ　ＡｎｇｉＯｇｒａｐｈｙ）ｓｔｕｄｙ．Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｃｏｍｐｕｔ　Ｔｏｍｏｇｒ，２０１１，５：３０１—３０９．　［２２］　Ｌｅｉｐｓｉｃ　Ｊ，Ｙａｎｇ　ＴＨ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　Ａ，ｅｔ　ａ１．ＣＴ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ　（ＣＴＡ）ａｎｄ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｏｆ　ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ　ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ　ｆｌｏｗ　ｒｅｓｅｒｖｅ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｆｒａｃｔｉｏｎａ１　Ｆｌｏｗ　Ｒｅｓｅｒｖｅ　ｂｙ　Ａｎａｔｏｍｉｃ　ＣＴＡ（ＤｅＦＡＣＴＯ）ｓｔｕｄｙ．ＡＪＲ　Ａｍ　Ｊ　Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，２０１４，２０２：９８９—９９４．　［２３］　Ｍｉｎ　ＪＫ，Ｌｅｉｐｓｉｃ　Ｊ，Ｐｅｎｃｉｎａ　ＭＪ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ　ｆｌｏｗ　ｒｅｓｅｒｖｅ　ｆｒｏｍ　ａｎａｔｏｍｉｃ　ＣＴ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．　ＪＡＭＡ，２０１２，３０８：１２３７—１２４５．　（收稿日期：２０１４－１０－２２）　（本文编辑：马卫东）