申请表合作商

*法人姓名*终端申请机器所属平台*装机地址*合作商姓名 (移动/固定/网线)数量 台*合作商联系方式机器定价*申请费率S/N： 市*手机号*备用手机号 %*报件类型o新件o售后o切机 （机型）销售∕拓展人填写*商户联系人固话*银行卡号:*开户行请务必与银行核实清楚,否则会不到账*小票打印名o不要求小票 o要求小票为： (都未填写默认不要求)称:*机器领取方式（自取/发货）：发货地址：特殊要求说明备注：*实际经营行业（或填写办理pos用途）*填表人签字：*身份证银行卡负责人：*填写日期：2015年 月 日*营业执照负责人：*录件负责人：报*资料填写负件责人:人员填特殊情况备注：写法人姓名符合：机型符合：银行卡号符合：费率符合：小票名称符合：固定电话：特殊要求符合：流程单合格审核备备案注栏：*审核人签字：*审核结果：*提交日期： 2014年 月 日备注：注意事项：

法人姓名填写商户姓名。

终端申请处填写移动/固定/网线。所属平台：如，银联/乐富等

实际装机地址必填！报件类型：是新件，还是售后问题，还是切机（机型必填）

备用手机号必填，防止后前联系不上，否则后期因此造成的所以损失由填写人承担！请各位合作商务必填写开户行！

如果对打印小票抬头有要求，请务必填写清楚，若未填写或不要求，因此造成的一切后果我部不负责。若如果有特殊要求的，如刷公务卡报销等需要精确小票的，请在特殊情况说明备注，若无备注将根据具体情实际经营行业填写客户真实从事的行业或者办理POS机的用途，如餐饮，KTV，服装销售，套现，养卡等，

注：申请表中所有带有“*”为必填选项，如有不填漏填错填，停止报件，直接退回，修改完成后方可报

以下部分不用填写责。若无要求，则所属地域随机分配。

具体情况做适当加减。具体行业门头标准，请参考MCC表。

卡等，实际是干什么的就填什么。（不要把要求门头写在这个地方，否则无效）

方可报批。