医疗事故处理委托书
委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份证号码：511023*********4.
委托人：***医院，住*********，组织机构代码：*********。 委托人***和委托人***医院产生医患纠纷，为明确双方责任，医患双方共同委托贵所对***医院为***进行诊疗的诊疗过程进行鉴定，鉴定内容为***医院对***的诊疗过程是否存在过错；如有过错，该过错是否与***的治疗结果存在因果关系；若存在因果关系，该因果关系的大小及程度。
委托人： 委托人： 二〇一四年 月 日 医疗事故处理委托书 [篇2]
编号：_________________________________ 医疗机构名称：_________________________ 法定代表人：___________________________ 医疗机构地址：_________________________ 邮政编码：_____________________________ 机构代码：_____________________________ 鉴定申请：
代理人姓名：___________________________ 与医疗机构关系：_______________职业：
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性别：_________________________身份证号：__________________________________________________
年龄：_________________________通讯地址：_________________________ _____________________
病
就患
者案诊
科姓号室名
：：：
联
系
电
话
：
职
务
：
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委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：
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医疗机构：_________________________(公章) 代理人签名：_______________________ 日期：________年________月________日 （注明：此表由医疗机构填写）
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