安全基本条件报审表
编号：
工程名称： 致 （监理单位）： 现将我单位的安全基本条件资料上报，请予以审核。 工程名称 工程规模 安全生产许可证号/有效期 姓 名 项目负责人 安全生产考核 合格证号/有效期 姓 名 专职安全生产管理人员 安全生产考核 合格证号/有效期 是否符合配备标准 特种作业人员名单（可附页） 姓名 年龄 工种 建筑施工特种作业人员 操作资格证书编号 有效期 备 注 附：1.安全生产许可证复印件 2.项目负责人安全生产考核合格证书复印件 3.专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件 4.建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件 施工单位项目经理部（章） 项目负责人： 日 期： 审查意见： 监理工程师： 日 期： 审核意见： 监理单位项目监理部（章） 总监理工程师： 日 期：
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档 号 编制单位 编制部门 密 级 保管期限
共 1 卷 第 1 卷
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