胰腺癌新辅助治疗的现状与展望

２０１１年２月第５卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｖｅｒ　Ｐｒｅｃ　Ｇｅｎ　Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖ　２０１１，Ｖｏｌ　５，Ｎｏ．１　・１・　．专家述评．　胰腺癌新辅助治疗的现状与展望　赵玉沛徐徕丛林　一荤●　余一　种杂志的副主编。主要学术业绩：发表论文４００余篇，主编、主译专著６部，参编专著２０余部。先　【摘要】传统综合治疗在改善胰腺癌疗效上的作用仍十分有限。鉴于乳腺癌、结直肠癌新辅助　治疗的良好结果，胰腺癌新辅助治疗逐渐成为关注的热点。与术后辅助治疗相比，新辅助治疗有助于　改善根治切除率，患者对放化疗的耐受性更好。但是，目前尚缺少胰腺癌新辅助治疗后手术与直接手　术问比较的随机对照研究来评价新辅助治疗的疗效。因此需要进一步的高质量的循证医学证据来证　实患者能否从新辅助治疗中获益，以期提高胰腺癌的治疗水平。　【关键词】胰腺肿瘤；肿瘤治疗方案；化学疗法，辅助　Ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｆ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ＺＨＡＯ　Ｙｕ－ｐｅｉ，ＸＵ　Ｌａｉ，ＣＯＮＧ　Ｌｉｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＧｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｏｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｏｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅ￣ｉｆｎｇ　１００７３０，　Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＺＨＡＯ　Ｙｕ－ｐｅｉ，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｏ８０２８＠２６３．ｎｅｔ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ　ｏｆ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ａｒｅ　ｓｔｉｌｌ　ｄｉｓａｐｐｏｉｎｔｉｎｇ．　Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｈａｓ　ｂｅｅｎ　ａｐｐｒｏｖｅｄ　ｉｎ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ａｎｄ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ，ａｎｄ　ｉｔｓ　ｖａｌｕｅ　ｈａｓ　ｃｏｍｅ　ｔｏ　ｂｅ　ｈｉｇｈｌｉｇｈｔｅｄ　ｉｎ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ．Ｉｎ　ｃｏｎｔｒａｓｔ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｕｓｕａｌ　ａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｓ　ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ　ｆｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ｗｉｔｈ　ｆｒｅｅ　ｍａｒｇｉｎｓ　ａｎｄ　ｆｏｒ　ｌｏｗｅｒ　ｌｙｍｐｈａｔｉｃ　ｓｐｒｅａｄ．　Ａｎｏｔｈｅｒ　ａｄｖａｎｔａｇｅ　ｏｆ　ｎｅｏａｄｊｕｖｎａｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｂｅｔｔｅｒ　ｔｏｌｅｒａｂｉｌｉｔｙ　ｔｏ　ｍｕｈｉｍｏｄａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｗｈｅｒｅａｓ，ｆｅｗ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｉｌａｓ（ＲＣＴｓ）ｏｎ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｌｏｎｅ　ｈａｓ　ｂｅｅｎ　ｄｏｎｅ　ｔｏ　ｓｈｏｗ　ｔｈｅ　ｃｏｎｖｉｎｃｉｎｇ　ｂｅｎｅｆｉｔ　ｆｒｏｍ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ　ｍｏｒｅ　ｈｉｇｈ・－ｌｅｖｅｌ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ・・ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓ　ｒａｅ　ｅｘｐｅｃｔｅｄ　ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｖｌａｕｅ　ｏｆ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ａｎｔｉｎｅｏｐｌａｓｔｉｃ　Ｐｒｏｔｏｃｏｌｓ；Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ａｄｊｕｖａｎｔ　胰腺癌恶性程度高，预后极差，中位生存时间仅　言，即使进行了根治性手术（ＲＯ切除），其５年生存　为５～８个月，５年生存率低于５％。目前，唯一可能　率也仅为２５％，中位生存时间仅１８～２５个月。较　治愈或延长生存期的方法是将肿瘤根治性切除，但　高的局部复发率除了与胰腺癌自身高度恶性的生物　是仅有１０％～２０％［ｚ　３的患者在确诊时可以进行根　学行为有关以外，也可能与肿瘤细胞早期侵袭血管　治性切除。然而对于接受手术治疗的胰腺癌患者而　（肠系膜上动、静脉及门静脉）及淋巴结转移导致切　除术后肿瘤细胞镜下残留有关。５０％以上的患者确　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３９４６．２０１１．０５．００１　诊时已存在远处转移，只能进行姑息治疗。除了远　作者单位：１００７３０北京，中国医学科学院，北京协和医院基本　处转移外，周围组织的浸润，尤其是主要血管被侵　外科　犯，通常认为不可手术切除。虽然近年来影像学诊　通讯作者：赵玉沛，电子邮箱：ｚｈａｏ８０２８＠２６３．ｎｅｔ　断技术取得了较大的进步，我国很多大型医院成立　２０１１年２月第５卷第１期ＣＮｎ　Ｊ　ＯｐｅｒＰｒｏｃ　Ｇｅｎ　Ｓｕｍ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｎｏｖ２０１１．Ｖ０ｌ　５．Ｎｏ．１　了胰腺外科中心，胰腺外科有了长足的发展，但是胰　腺癌总体治疗效果仍然不佳，预后并未显著改善。　鉴于部分乳腺癌和直肠癌的术前新辅助治疗取　得了很好的疗效，临床医生对胰腺癌的新辅助治疗　也寄予很大的希望。近２Ｏ年来胰腺癌新辅助治疗　直是倍受关注的热点问题，目前胰腺癌新辅助治　疗的适应证和临床意义也存在较多争议。　一期研究的２８例局部进展期胰头癌患者术前进行　５０．４　Ｇｙ放疗同时静脉持续滴注氟尿嘧啶（５一Ｆｕ），　［３００　ｍｇ／（ｍ　・ｄ）］，放化疗完成后４～５周重新评　估。其中５例患者出现远处转移未行手术，其余２３　例行剖腹探查的患者中，３例患者术中发现远处转　移，３例患者由于局部进展未能行手术切除，１７例患　者行胰十二指肠切除术。术后１例患者死于急性心　肌梗死，３例患者出现术后并发症。这项研究初步　胰腺癌新辅助治疗的意义与风险　手术切除后，约８０％胰腺癌患者有潜在的肿瘤　一、说明了新辅助治疗的安全性。在Ｈｏｆｆｍａｎ等　的早　胰腺外转移风险，需要接受辅助治疗，而手术打击和　术后的恢复过程可能导致放化疗被推迟或减量进　行，从而客观上延误了术后辅助治疗。与术后辅助　治疗相比，新辅助治疗是在手术前进行，患者耐受性　好，不存在上述问题。另外，３０％～４０％的胰腺癌患　者在确诊时虽未发现远处转移，但由于肿瘤侵犯主　要血管而无法切除。可以进行胰十二指肠切除术的　患者，肉眼或显微镜下肠系膜上动脉右侧切缘阳性　也比较常见。如果对进展期胰腺癌患者进行新辅助　治疗，有可能使肿瘤降期，进而重新获得根治性切除　的机会。正如手术无法保留肛门的低位直肠癌患者　在接受新辅助治疗后有可能获得保留肛门手术的机　会，研究者希望通过新辅助治疗为进展期胰腺癌患　者挽回手术切除、尤其是Ｒ０切除的机会，因此，对　胰腺癌而言，临床医生最关注的新辅助治疗对象是　进展期肿瘤的患者和手术可能为Ｒ２切除、Ｒｌ切除　的患者。　新辅助治疗还有可能为胰腺癌患者带来如下的　益处：（１）降低淋巴结转移率；（２）进行新辅助治疗　时，肿瘤周围血管未被破坏，肿瘤组织处于富氧状　态，对放化疗敏感，加之术前小肠活动性好，放疗对　小肠的损伤相对较轻；（３）新辅助治疗后对肿瘤重　新分期可使已有广泛转移的患者免于接受无治疗意　义的开腹手术；（４）因为胰腺癌预后较差，新辅助治　疗可以在治疗的早期确定其疗效，能够使那些对辅　助治疗无效的患者避免出现不必要的不良反应，从　而尽可能地保证患者本已短暂的生存期内的生活质　量；（５）有可能降低术中肿瘤种植的风险等　。当　然，新辅助治疗也存在相应的风险：（１）对那些对新　辅助治疗疗效不佳的患者，可能使初始分期为可切　除性病灶在新辅助治疗后成为不可切除的病灶；　（２）进行新辅助治疗之前，原则上需要组织病理学　的诊断，因此存在穿刺活检相关并发症的风险；（３）　由于新辅助治疗历时较长，胆道支架置入后的黄疸患　者在新辅助治疗期间并发胆道感染的概率可能增加。　二、胰腺癌新辅助治疗的回顾与现状　Ｅｖａｎｓ等　先开展胰腺癌新辅助放化疗，其Ｉ　期胰腺癌新辅助研究中，患者术前接受５Ｏ．４　Ｇｙ放　疗，在放疗第２～５天和第２９～３２天给予静脉持续　滴注５一Ｆｕ［１０００　ｍｇ／（ｍ　・ｄ）］，在放疗第２天加用　丝裂霉素［１０　ｍｇ／（ｍ　・ｄ）］。新辅助治疗后３４例　患者中１１例行根治性切除（３２％），这部分患者的　中位生存时间为４５个月（从明确诊断时算起），中　位无病存活时间为２７个月。Ｐｉｓｔｅｒｓ等　在一项３５　例患者的胰腺癌新辅助治疗Ⅱ期研究中采用２周的　５一Ｆｕ静脉滴注［３００　ｍｇ／（ｍ　・ｄ），每周５　ｄ］，同时行　放疗［３０　Ｇｙ／（３　Ｇｙ・ｄ）］，行切除术的患者增加术　中放疗（１０～ｌ５　Ｇｙ），其中位生存时间为２５个月，３　年生存率为２３％。而后Ｓｎａｄｙ等　报道在超过８年　时间中总共１５９例胰腺癌患者，其中６８例患者　（Ｉ组）初始评估为不可切除者行术前新辅助放化　疗，其中２０例（２９％）新辅助治疗后行根治性切除，　其中位生存时间为３２个月，而该组患者总的中位生　存时间为２３．６个月。而其余初始评估为可切除的　９１例患者（１Ｉ组）直接行手术切除，术后６３例患者　接受辅助治疗，其中位生存时间为１６个月，而该组　总的中位哇存时间为１４个月。虽然在Ｉ组患者中　有更多分期较晚的病例，但他们的中位生存时间差　异有明显统计学意义（２３．６个月ＶＳ．１４个月，　Ｐ＝０．００６）。由于吉西他滨在辅助治疗中的良好效　果，目前的化疗方案多以吉西他滨为基础单药或者　联合用药。Ｍ．Ｄ．Ａｎｄｅｒｓｏｎ癌症中心　一组８６例可　切除胰腺癌患者进行术前放疗［３０　Ｇｙ／（３　Ｇｙ・ｄ）］　同时给予吉西他滨（每周４００　ｍｇ／ｍ　）化疗，１１～１２　周后重新评估，其手术切除率达７４％，中位生存时　间为３６个月。与该机构前期进行的放疗联合同步　５．Ｆｕ化疗相比，其肿瘤病理反应有所改善　。　Ｗｈｉｔｅ等　报道１１１例没有远处转移的胰腺癌患者　给予术前放化疗（５Ｏ．４　Ｇｙ，５－Ｆｕ／丝裂霉素／／ｚｌ￣铂），　７２％的患者进行了Ｒ０切除，其中７０％没有淋巴结　转移，行根治性切除患者的２年生存率达３２％。　Ｖｅｎｔｏ等　进行的一项比较新辅助治疗和直接　手术切除对可切除性胰腺癌生存期影响的研究。作　者对２２例患者进行新辅助治疗（吉西他滨联合　２０１１年２月第５卷第ｌ期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｖｅｒ　Ｐｒｏｃ　Ｇｅｎ　Ｓｌ职（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖ　２０１１，Ｖｏｌ　５，Ｎｏ．１　５０．４　Ｇｖ放疗）后再行手术切除，另２５例患者仅直接　行手术Ｒ０切除。新辅助治疗组的中位生存时间为　３０．２个月，直接手术组为３５．９个月。新辅助治疗　组其１、３、５年生存率分别为：８１％、３３％和３３％；直　接手术组为：７２％、４７％、２３％。在胰腺导管腺癌亚组　中，新辅助治疗组的中位生存时间为２７个月，直接手　术组为２０个月。新辅助治疗组其１、３、５年生存率分　别为：７９％、２１％和２１％；直接手术组为：６４％、５０％、　１４％。新辅助治疗组有１例患者术后死亡（２％），两　手术后行辅助化疗的中位生存时间为２０．１～２３．６　个月¨０１”　；第２组患者肿瘤切除后的中位生存时间　为２Ｏ．５个月。两组患者新辅助治疗后肿瘤未能切　除者的中位生存时间为９．５个月，其中第１组为　８．４个月，第２组为１０．２个月。切除肿瘤后第ｌ组　患者的１年、２年生存率分别为：７７．９％和４７．４％，　而第２组患者为：７９．８％和５０．１％。　从以上数据可以看出对于肿瘤可切除的胰腺癌　患者，新辅助治疗后的切除率以及生存期同直接手　组的并发症率为：４５％ＶＳ．３２％。这些数值的比较均　无统计学意义，但可以初步说明对可切除胰腺癌患者　进行新辅助治疗并未显著改善其预后，而新辅助治疗　组术后并发症的发生率却高于直接手术组。　在众多的关于胰腺癌新辅助治疗的文献中，近　期的一项研究结果引人关注。２０１０年Ｇｉｌｌｅｎ等　将１９８０年以来发表的关于胰腺癌新辅助治疗的　１１１篇文章进行了系统回顾和Ｍｅｔａ分析，作者还将　所有相关患者分为新辅助治疗前评估为肿瘤可切除　组（第１组）和肿瘤不可切除的局部进展期组（第２　组）进行比较。在这些研究中化疗是以吉西他滨　或／和５一Ｆｕ（及口服制剂）为基础的单药方案，或者　联合应用丝裂霉素、顺铂的方案，放疗多数采用同步　常规分割放疗（４５～５０．４　Ｇｙ／１．８～２　Ｇｙ）。新辅助　治疗后其３／４级毒性反应率为２９．４％，而最近关于　术后辅助放化疗的随机对照试验（ＲＣＴ）研究报道其　３／４级毒性反应率为２２．２％一７９．０％　１０］。分析的　结果显示其完全缓解率为３．９％，部分缓解率为　２９．１％，病情稳定为４３．９％，而在治疗过程中　２０．８％的患者肿瘤有所进展。其中单药化疗组的完　全缓解率和部分缓解率分别为２．２％和２５．８％，而　在联合化疗组为５．３％和３４．７％。第１组患者完成　新辅助治疗后，７３．６％的肿瘤可切除，其中８２．３％　为Ｒ０切除，这同不行新辅助治疗而直接手术探查　的切除率（７８．０％～９６．０％）相近　１１－１２］，比较新辅助　治疗化疗方案显示，单药组的切除率为８０．８％，而　联合用药组的切除率为６６．２％，对于这类患者，更　强的联合用药方案并没有带来更多受益。第２组患　者完成新辅助治疗后，３３．２％的肿瘤可切除，其中　７９．２％为Ｒ０切除，比较新辅助治疗化疗方案显示，　单药组的切除率为２７．３％，而联合用药组的切除率　为３３％。所有患者围手术期并发症发生率为　３４．２％，病死率为５．３％。第１组患者肿瘤切除术　后的并发症率和病死率分别为２６．７％和３．９％，而　第２组其为３９．１％和７．１％，这可能同部分第２组　手术切除范围较第１组大有关。第１组患者手术切　除术后中位生存时间为２３．３个月，而该类患者直接　术切除然后进行辅助化疗相似，这表明从目前的研　究分析，新辅助治疗对该组患者没有明显的优势。　然而对于肿瘤不可切除的局部进展期患者，新辅助　治疗后有近１／３的患者可以行根治性切除，且切除　后其生存期与初始肿瘤可切除患者的生存期相近。　并且在该组患者中联合化疗方案具有更高的肿瘤反　应率和可切除率。毫无疑问，这些令人鼓舞的结论　需要进一步的ＲＣＴ研究加以验证。　三、胰腺癌新辅助治疗存在的问题及展望　目前多数研究表明胰腺癌新辅助治疗总体上是　安全的。对于初始判断为肿瘤可切除的患者来说，　在没有明确的循证医学证据证实新辅助治疗能有效　提高其Ｒ０切除率、改善生存期之前，是应该直接进　行手术切除，还是进行新辅助治疗后再行手术探查　尚无明确的结论，但一部分患者对新辅助治疗反应　差，再次评估时进展成为不可切除者是临床医生对　初始判断为可切除患者进行新辅助治疗最大的顾　虑。究竟哪些初始判断为肿瘤可切除的患者能从新　辅助治疗中受益是值得临床医生进一步深入研究的　课题。而对于初始判断为肿瘤不可切除的局部进展　期患者，虽然新辅助治疗的反应率尚不理想，但有近　１／３的患者有可能在降期后获得根治性切除的机　会，即便新辅助治疗后原发肿瘤仍然无法根治切除，　新辅助放化疗期间进行的综合治疗在整体上也不延　误对疾病的积极处置，因此，就目前的研究结果而　言，较多学者认为新辅助治疗更适合应用于对这部　分初始判断为肿瘤不可切除的局部进展期患者。　目前对胰腺癌的可切除性判断主要基于影像学　检查。在没有远处转移的情况下，对胰腺癌患者术　前评价肿瘤是否可切除主要取决于主要血管有无受　侵犯。ＣＴ通常作为新辅助治疗后肿瘤再次分期的　手段，然而新辅助放化疗可能诱导大量纤维组织增　生，增加了对原发肿瘤及血管受累情况判断的难度，　从而影响新辅助治疗后对肿瘤分期的准确性［１４］，这　是目前胰腺癌新辅助治疗面临的另一个难题。　近２０年来，已经开展了许多关于这方面比较的　非随机前瞻性研究和回顾性分析研究。但是，尚未　・４・　２０１１年２月第５卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｖｅｒ　Ｐｒｏｃ　Ｇｅｎ　Ｓｕ碹（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｎｏｖ２０１１．Ｖｏｌ　５．Ｎｏ．１　见胰腺癌新辅助治疗后手术与直接手术治疗的随机　对照研究报道。目前唯一一项开展的新辅助治疗同　单纯手术治疗的随机对照多中心研究（ＮＣＴ　００３３５５４３）自２００３年６月起只入组了不足原计划　２５４例患者的１／３病例数，由于入组速度太慢，可能　在达到目标病例数之前终止该研究¨　。而在众多　ｕｃｋｎｅｒ　Ｈ，Ｃｏｏｐｅｒｍａｎ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｒｖｉｖａｌ　ａｄｖａｎｔａｇｅ　ｏｆ　［５］　Ｓｎａｄｙ　Ｈ，Ｂｒｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　８８　ｔｈｅ　ｉｎｉｔｉａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｒｅｇｉｏｎａｌ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ａｎ　ｏｕｔ－　ｃｏｍｅｓ　ｔｉｒａ１．Ｃａｎｃｅｒ，２０００，８９（２）：３１４－３２７．　　ＤＢ，Ｖａｒａｄｈａｅｈａｒｙ　ＧＲ，Ｃｒａｎｅ　ＣＨ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　［６］　Ｅｖａｎｓｇｅｍｃｉｔａｂｉｎｅ　ｂａｓｅｄ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｒｅｓｅｅｔａｂｌｅ　ａｄｅ—　ｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｈｅａｄ．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，２００８，２６（２１）：　３４９６－３５０２．　的临床研究中，化疗方案、放疗剂量以及分割剂量的　种类繁多，这为评价其效果带来了一定困难。另外，　术前评估时缺乏判定可切除性的统一标准也是影响　这些研究顺利进行的重要原因。因此，目前迫切需　要研究者设计多中心前瞻性随机对照的临床研究来　比较新辅助治疗与直接手术切除、术后辅助治疗以　及姑息治疗等不同治疗方案对胰腺癌患者生存期及　生活质量的影响，迫切需要有力的数据证实哪一类　患者能从新辅助治疗中获益，以便针对不同患者制　定个体化的有效治疗方案。　胰腺癌是一种多基因、多因素参与发病的疾病，　目前认为任何一种单一治疗手段的疗效都有限。建　［７］　Ｗｈｉｔｅ　ＲＲ，Ｈｕｒｗｉｔｚ　ＨＩ，Ｍｏｒｓｅ　ＭＡ，ｅｔ　ａ１．Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａ－　ｄｉａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｌｏｃａｌｉｚｅｄ　ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｎｃｒｅａｓ．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ　Ｏｎ—　ｃｏｌ，２００１，８（１０）：７５８－７６５．　ｏ　Ｐ，Ｍｕｓｔｏｎｅｎ　Ｈ，Ｊｏｅｎｓｕｕ　Ｔ，ｅｔ　ａｌ，Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　［８］　Ｖｅｎｔｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ　ｏｎ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｒｅｓｅｅｔａｂｌｅ　ｐａｎｃｒｅａｔ—　ｉｃ　ｃａｎｃｅｒ．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｇａｓｔｏｅｎｔｒｅｒｏｌ，２００７，１３（２１）：２９４５－２９５１．　ｌｌｅｎ　Ｓ，Ｓｃｈｕｓｔｅｒ　Ｔ，Ｍｅｙｅｒ　Ｚｕｍ　Ｂｔｉｓｅｈｅｎｆｅｌｄｅ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｏｐｅｒ－　［９］　Ｇｉａｔｉｖｅ／ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅ—　ｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ａｎｄ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｒｅｒｃｅｎｔａｇｅｓ．ＰｉｏＳ　Ｍｅｄ，２０１０，７（４）：ｅ１０００２６７．　ｏｌｅｍｏｓ　ＪＰ，Ｓｔｏｃｋｅｎ　ＤＤ，Ｆｒｉｅｓｓ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌ　［１０］　Ｎｅｏｐｔｏｆ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｆｔｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐａｎｅｒｅａｔ—　ｉｃ　ｃａｎｃｅｒ．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００４，３５０（１２）：１２００—１２１０．　Ｂｉｌｉｍｏｒｉａ　ＫＹ，Ｂｅｎｔｒｅｍ　ＤＪ，Ｋｏ　ＣＹ，ｅｔ　ａ１．Ｎａｔｉｏｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｔｏ　ｏｐ—　立提高ＲＯ手术切除率，联合放疗、化疗、生物治疗　的综合治疗体系，立足多学科（放射科、肿瘤科、放　疗科、外科）协作团队，开展包括新辅助治疗在内的　ｃｒａｔｅ　ｏｎ　ｅａｒｌｙ　ｓｔａｇｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，２００７，２４６（２）：　ｌ７３—１８０．　［１２］　Ｗａｒｓｈａｗ　ＡＬ，Ｇｕ　ＺＹ，Ｗｉｔｔｅｎｂｅｒｇ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｔａｇｉｎｇ　ａｎｄ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒｅｓｅｅｔａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ．Ａｒｃｈ　ｓｕｒｇ，　临床多中心研究，有助于从根本上提高胰腺癌的治　疗水平，改善患者的生存期和生活质量。　参考文献　１９９０，１２５（２）：２３０－２３３．　［１３］　Ｏｅｔｔｌｅ　Ｈ，Ｐｏｓｔ　Ｓ，Ｎｅｕｈａｕｓ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｗｉｔｈ　ｇｅｍｃｉｔａｂｉｎｅ　ｖｓ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｃｕｒａｔｉｖｅ－ｉｎｔｅｎｔ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａ１．ＪＡ—　ＭＡ，２００７，２９７（３）：２６７－２７７．　Ｊｅｍａｌ　Ａ，Ｓｉｅｇｅｌ　Ｒ，Ｗａｒｄ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｎｃｅｒ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ，２００９．ＣＡ　．　［１４］　Ｋｉｍ　ＹＥ，Ｐａｒｋ　ＭＳ，Ｈｏｎｇ　ＨＳ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｅｏｍ—　ｂｉｎｅｄ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｒａｄｉａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｎ　ｔｈｅ　ＣＴ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅｓｅｃｔａｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｓｔａｇｉｎｇ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｈｅａｄ　ｃａｎｃｅｒ．　Ｃａｎｃｅｒ　Ｊ　Ｃｌｉｎ，２００９，５９（４）：２２５－２４９．　ｃｈ　ＴＡ，Ｂｙｒｄ　ＤＲ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉ—　［２］　Ｅｖａｎｓ　ＤＢ，Ｒｉａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｅｏｄｕｏｄｅｎｅｅｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｎ—　Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００９，２５０（３）：７５８－７６５．　ｏｎｎｅｒ　ＴＢ，Ｇｒａｂｅｎｂａｕｅｒ　ＧＧ，Ｍｅｙｅｒ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　［１５］　Ｂｒｖｅｒｓｕｓ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｂｙ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｌｏｃａｌｌｙ　ｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ　ｏｒ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌｌｙ　ｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｗｉｈｏｕｔｔ　ｄｉｓｔａｎｔ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ．ａ　ｍｕｌｔｉ＋ｃｅｎｔｒｅ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ　ｐｈａｓｅ　ｃｒｅａ８．Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ，１９９２，１２７（１１）：１３３５－１３３９．　ｆｍａｎ　ＪＰ，Ｗｅｅｓｅ儿，Ｓｏｌｉｎ　ＬＪ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐｉｌｏｔ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｐｒｅｏｐｃｒａ—　［３］　Ｈｏｆｔｉｖｅ　ｅｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌｏｃａｌｉｚｅｄ　ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｎｃｒｅａｓ．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，１９９５，１６９（１）：７１－７８．　［４］　Ｐｉｓｔｅｒｓ　ＰＷ，Ａｂｂｒｕｚｚｅｓｅ儿，Ｊａｎｊａｎ　ＮＡ，ｅｔ　ａ１．Ｒａｐｉｄ—ｆｒａｅｔｉｏｎａｔｉｏｎ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ，ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ａｎｄ　ｉｎｔｒａ—　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｒａｄｉａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏ—　ＩＩ—ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｉｎｔｅｒｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　Ｗｏｒｋｉｎｇ　Ｇｒｏｕｐ　Ｇａｓｔｏｉｒｎｔｅｓｔｉｎａｌ　Ｔｕｍｏｕｒｓ（ＡＩＯ，ＡＲＯ，ａｎｄ　ＣＡＯ）．ＢＭＣ　Ｃａｎｃｅｒ，２００７，７：４１．　（收稿日期：２０１１４）１—１９）　ｍａ，Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，１９９８，１６（１２）：３８４３—３８５０．　赵玉沛，徐徕，丛林．胰腺癌新辅助治疗的现状与展望［Ｊ／ＣＤ］．中华普外科手术学杂志：电子版，２０１１，５（１）：１－６